
Проф. д-р Димитър Петков e заместник-директор по лечебната дейност на УМБАЛ „Света Екатерина“ – София и началник на клиниката по сърдечна хирургия. Извършил е самостоятелно над 6000 сърдечни операции в почти всички области на сърдечната хирургия. Въвел е за първи път в България: транскатетърното аортно клапно протезиране с достъпи през върха на сърцето, през възходяща аорта, през а. субклавия; минималната инвазивна видеоасистирана хирургия на митрална клапа; хирургичното лечение на туморни тромби във вена кава инфериор, ангажиращи сърцето и коремните органи. Завеждащ е на Трансплатационната програма в УМБАЛ „Света Екатерина“ и е кардиохирургът с най-голям брой извършени трансплантации на сърце у нас. Oт 2015 до 2017 година е президент на Българската асоциация по гръдна и сърдечна хирургия. Главен секретар е на Дружеството по кардиохихургия. Член е на Европейския борд по гръдна и сърдечносъдова хирургия (EBTCS) и на Международната асоциация по сърдечно-белодробна трансплантация (ISHLT). Провеждал е специализации в САЩ, Италия, Франция и Германия.
При какви заболявания на сърцето се прибягва до трансплантация?
Съществува група заболявания на сърцето, които довеждат до критична форма на сърдечна недостатъчност или т. нар. терминална (крайна форма на сърдечна недостатъчност). Най-често това са заболявания от типа на кардиомиопатиите, някои вродени сърдечни заболявания, исхемичната болест на сърцето, някои от клапните заболявания на сърцето и др. Всички те най-напред се лекуват с медикаменти и, когато се окаже, че лекарствата са изчерпали своя ефект, се прибягва към сърдечна трансплантация. Ако към момента няма донор, се имплантира някоя от системите за подпомагане камерните функции на сърцето или т. нар. „изкуствени сърца“. Желателно е сърдечната трансплантация да се извършва по-рано, за да се избегне увреждането и на останалите органи.
Какви са критериите, за да бъде един пациент записан в листата на чакащите?
Обикновено пациентът, заболял от някоя от гореизброените болести, и развил вече сърдечна недостатъчност, търси първа помощ от личния си лекар. Установявайки проблема, той го изпраща за консултация при специалист кардиолог. Кардиологът, от своя страна, провеждайки лечение, достига до момент, при който установява, че с медикаменти по-нататък не може да се овладее състоянието и насочва пациента към специализирано здравно заведение за лечение на терминална сърдечна недостатъчност, каквото е и нашата болница. При нас се провеждат серия от изследвания. Въз основа на тях се преценява подходящ ли е пациентът за включване за сърдечна трансплантация и тогава се вписва в листата на чакащите.
Колко човека в България в момента се нуждаят от трансплантация на сърце?
Листата постоянно се мени. В момента 33 човека чакат за сърдечна трансплантация.
Какво става с пациенти, които се нуждаят от сърдечна трансплантация, но не отговарят на изискванията?
Такива пациенти се подлагат на имплантация на устройство за подпомагане камерната функция на сърцето, популярно като изкуствено сърце. След като се възстановят, те могат да придобият обичайното си ежедневие. Лекувани минимум шест месеца с изкуствено сърце, се подлагат отново на изследвания и, ако тогава те са подобрили своите показатели, могат да се включват в чакащата листа за сърдечна трансплантация. Това се прави неколкократно и ако пациентите не могат да покрият тези критерии, изкуственото сърце остава като дефинитивна терапия. Трансплантация на сърце не се извършва на хора, които се в терминална форма на сърдечна недостатъчност, но са с увредени органи на тялото – като бъбреци, черен дроб, бял дроб и др.
Колко време човек може да живее с изкуствено сърце?
Фирмите – производители съобщават за максимална продължителност на живот с изкуствено сърце около 14-16 години, при положение че пациентът приема лекарствата и спазва съответния режим. В България досега максималната продължителност на пациент с изкуствено сърце е пет години, но той продължава да е на такова лечение.
Докато е в листата на чакащите, как се проследява състоянието на пациента?
Пациентите са на амбулаторен отчет в болницата. Д-р Чилингирова и д-р Гадева са двете кардиоложки, които ги проследяват през определен период – обикновено от три до шест месеца. Вижда се има ли промяна във функционалното им състояние, може ли човек да се обслужва самостоятелно вкъщи, или не може, нуждае ли се от болнична помощ и т.н. След това вече се решава дали може да изчака донорска ситуация и евентуална сърдечна трансплантация, или, ако не може да чака, му се имплантира изкуствено сърце.
Има ли състояния или заболявания, които да са противопоказни за извършване на сърдечна трансплантация?
Да. Такива са пациентите с онкологични заболявания. Защото имуносупресорите, които се вземат след сърдечна трансплантация, потискат имунната система на организма и онкологичните заболявания избуяват много бързо. Според ръководството на Международната асоциация по сърдечно-белодробна трансплантация (ISHLT) на сърдечна трансплантация не се подлагат и хората, които са над 60 години заради напредналата възраст. Естествено, има и изключения. В тази група влизат и пациентите с тежка форма на чернодробна недостатъчност, бъбречна и белодробна недостатъчност и др.
По-какви показатели се определя подходящият реципиент?
Показателите също са дадени в ръководство на Международната организация по сърце и бял дроб. Правят се сърдечна кететеризация, ехография, с пулмонален катетър се определят наляганията. Има критерии колко трябва да бъде кръвното налягане, венозното налягане и останалите параметри, които се следят. От значение е на какви лекарства е пациентът. Съобразявайки се с всички показатели, се преценява дали той да се подложи на сърдечна трансплантация, може ли да чака още или да му се постави изкуствено сърце, ако е застрашен животът му.
Как се подготвят психически пациентите преди трансплантация?
В болницата се извършват консултации с психолог. Но най-често кардиолозите са тези, които работят с тях. Ние също организираме срещи между пациенти, които вече са с изкуствени сърца или са трансплантирани и такива, на които им предстои операция. И когато болните видят, че човекът с трансплантирано или изкуствено сърце се е възстановил и се е върнал на работа и изпълнява всекидневните си задължения без усилия, се убеждават много бързо в ефективността на този вид лечение.
Какви усложнения могат да настъпят по време на сърдечна трансплантация?
Най-опасното е да стане остро отхвърляне на присадения орган. Ние предварително провеждаме изследвания и съблюдаваме за максимално съответствие между донор и реципиент, така че да бъдат избегнати такива инциденти. Въпреки всичко има случаи, когато регистрираме остро отхвърляне – обикновено в първите няколко часа и до няколко дни след трансплантацията.
Преди 4-5 години имаше една тенденция на заместване на оригиналните препарати с генерични. Много от фирмите твърдяха, че генеричните препарати са толкова ефективни, колкото и оригиналните. Но след като значителен брой пациенти започнаха да развиват реакция на отхвърляне, в София се проведе една пресконференция, на която самите пациенти заявиха, че искат да бъдат лекувани с оригинални препарати. Впоследствие намаляха случаите на отхвърляне.
Като късни резултати при продължително приемане на лекарства трансплантираният пациент може да развие бъбречна недостатъчност или някое от сърдечните заболявания, например исхемична болест на сърцето. Тогава трансплантираните пациенти се лекуват като всички останали с исхемична болест на сърцето. Съдовите проблеми са също късно усложнение, но то е характерно и за останалите видове трансплантации – бъбречна, чернодробна и др.
А какви са най-честите причини за отхвърляне на органа?
Обикновено несъответствие между донора и реципиента или инфекции. Някои от вирусните инфекции са много коварни и могат да доведат до отхвърляне на органа. Неспазване на режима и неприемане на медикаментите, предписани от лекарите, също са причина за такава реакция на организма. В тези случаи вероятно пациентът не е разбрал правилно лекарските указания и е превишил или намалил дозите на лекарствата.
Какво представлява трансплантацията на сърце „домино“ и правена ли е такава у нас?
Домино трансплантация не е извършвана в България до този момент. Характерно за нея е, че имаме донор на сърце и бял дроб. Трансплантират се сърцето и белият дроб на реципиент със здраво сърце, но с увреден бял дроб, нуждаещ се от трансплантация. Втори реципиент, нуждаещ се от трансплантация на сърце, получава сърцето на първия реципиент, на когото са вече трансплантирани сърце и бял дроб. За да се извърши този вид трансплантация, е необходимо да има много добре подготвени екипи, както за сърдечна, така и за белодробна трансплантация.
Какво се прави в случай, когато сърцето на донора е със значително по-малък размер, отколкото е било сърцето на реципиента?
Има описана такава техника и аз съм взел участие в една такава операция, но тя бе направена в чужбина, а не в България. У нас все още нямаме извършена такъв вид операция. Донорското сърце, което не съответства по размери на съответния реципиент, се имплантира като второ сърце към сърцето на реципиента. По този начин то подпомага увреденото вече сърце на пациента или изпълнява частично функцията на „изкуствено сърце“.
Колко време след успешна сърдечна трансплантация човек може да води нормален начин на живот?
Възстановителният период е както при всички останали сърдечни операции – от месец до три месеца след извършената трансплантация. Желателно е носенето на маска на обществени места, за да се предпазва от инфекции, но той води нормален начин на живот. Бих искал на отбележа, че около 40% от трансплантираните пациенти напълно възстановяват предишния си начин на живот.
Как се проследява пациентът в следоперативния период?
Екипът, който следи пациентите и ги подготвя за трансплантацията, се грижи амбулаторно за тях и в следоперативния период. Правят се консултации на всеки три месеца. Изписват им се лекарства, които за тях са безплатни. Проследяват им се различни параметри, следи се за реакция на отхвърляне, разпитват се дали имат оплаквания от сърцето. Периодично на шест месеца до една година се взима биопсия от сърцето, която се гледа под микроскоп, за да се види дали има реакция на отхвърляне. Ако такива пациенти развият някакво заболяване, например пневмония, веднага ги хоспитализираме. Поставят се на венозен антибиотик и отново се проследяват за реакция на отхвърляне на органа. Ние приемаме в болницата трансплантирани пациенти и за друг вид операции, като ставно протезиране и др.
Каква рехабилитация се прилага на пациенти с трансплантирано сърце?
Като на всеки един сърдечно опериран пациент. Болните са на легло от три до пет дни. С махането на дренажите, се раздвижват. Когато приключат с венозните вливания, ги преместваме в следоперативното отделение. Там престояват около седмица до десет дни. Правят им се първите биопсии, при които се вижда има ли реакция на отхвърляне, или няма. Изписват се в абсолютно раздвижено състояние. Прибирайки се вкъщи, те могат да се обслужват сами.
Каква хранителна диета трябва да спазват претърпелите сърдечна трансплантация?
Да избягват мазните храни и червените меса. Солта – също. Препоръчва им се риба и пилешко месо. Контрол на кръвното налягане и на липидите в кръвта. Холестеролът и триглицеридите да бъдат в границите на нормата. Съблюдавайки тези правила, присаденият орган може дълго време да им служи.
Каква е най-дългата преживяемост на Ваш пациент след трансплантация на сърце?
Максимално 16 години и пациентът все още се наблюдава в болницата.
А каква е средната продължителност на живота при реципиенти с трансплантирано сърце?
Когато има добро съответствие между донорското сърце и реципиента, средната продължителност на живота обикновено е между 16 и 20 години, но в литературата има данни за пациенти с преживяемост между 26-28 години. Ако обаче преди това възникнат усложнения от останалите органи и системи – като бъбреци, бял дроб, черен дроб, продължителността на живота е по-малка. Също по-малка преживяемост има, ако се допусне да се развие реакция на отхвърляне на органа. Многократно и успешно сме лекували такива пациенти, но, както и останалите методики на лечение, и тази си има своите лимити.
Може ли човек да бъде подложен на втора трансплантация на сърце?
Възможно е. По света има много такива случаи. Но в България това не е правено. При нас донорските ситуации са малко, не можем да обслужим чакащата листа, камо ли да извършим повторна трансплантация. Ако се появи такъв пациент и ако има донорска ситуация, която е подходяща за съответния пациент, ние имаме екип и можем да извършим ретрансплантация.
Като стигнахме до донорството, у нас какво трябва да се направи, за да може даряването на органи да е по-ефективно?
Някои колеги твърдят, че трябва да прилагаме модела на испанската система, в който, след като пациентът е декларирал веднъж пред личния лекар, че иска да е донор, да не се търси съгласие от семейството му, а направо да се подава за трансплантация донорът. Но в България не се получават така нещата, тъй като близките в повечето случаи имат възражение. Финансирането за донорските екипи също трябва да се промени. Причините са комплексни.
Какво е усещането, когато оперирате човешкото сърце?
Това е една невероятна отговорност и голямо напрежение за всеки опериращ хирург. По време на операция ние спираме сърцето, след което то трябва да тръгне отново и да продължава да служи още дълго време на пациента, за да може той да възстанови предишния си начин на живот. Натоварването, естествено, влияе и на психиката на хирурга, но с годините някак си човек свиква с ритъма на работа.
Какъв е най-забележителният напредък в кардиохирургията през последните години?
Специално за България – сме въвели всички последни методи на световната кардиохирургична практика, включително трансплантацииите и изкуствените сърца. Най-актуални напоследък са минимално инвазивните техники върху митралната клапа, аортно-клапно протезиране и др. С тези нови техники се правят съвсем малки разрези (около 4-5 сантиметра) в гърдите на пациента и се реконструират или подменят съответните клапи.
Екатерина Димитрова
Коментари