Доц. д-р Пенчо Кратунков е началник на отделението за лечение на вродени сърдечни малформации при деца и възрастни в УМБАЛ „Света Екатерина“ – София. Има придобити специалности по детска кардиология и педиатрия и сертификати по инвазивна кардиология, ехокардиография и фетална ехокардиография. Специализирал е детска кардиология в Националния център по сърдечносъдови заболявания (НЦССЗ) – София, „Sophia Children’s Hospital“ – Ротердам, Холандия, Университет „Св. Анна” – Пиза, Италия, „Ospedale Pediatrico Apuano” – Масса, Италия, Erasmus University – Ротердам, Холандия. Впоследствие е специализирал инвазивна и интервенционална кардиология в Instituto Policlinico „San Donato” – Сан Донато Миланезе, Италия, Comer Children’s Hospital, University of Chicago – Чикаго, САЩ.
Доц. Кратунков е експерт в интервенционалното лечение – затваряне на междупредсърден дефект секундум (МПД-ІІ), междукамерен дефект (МКД), персистиращ форамен овале (ПФО), персистиращ артериален канал (ПАК), стентиране на коарктации и рекоарктации на аортата. През ноември 2004 година за пръв път в България извършва транскатетърно затваряне на вроден междукамерен дефект (МКД), а след това – и на остатъчен постоперативен и постинфарктен междукамерен дефект. През април 2008 година за пръв път у нас прави интервенционално затваряне на парапротезна митрална инсуфициенция при биологична митрална протеза, през декември 2008 година – при механична митрална протеза, а през март 2009 година – и при механична аортна протеза.
През юли 2008 година е признат и титулуван от Американското дружество по ангиокардиография и интервенции за Fellow of the Society for Cardiac Angiography and Interventions (F.S.C.A.I.). Членува и в Българското дружество на инвазивните кардиолози, Association for European Paediatric Cardiology (AEPC), Еuropean Society of Cardiology (ESC), Дружеството на кардиолозите в България и Българския лекарски съюз.
Какво представляват вродените сърдечни малформации?
Това са сърдечни дефекти, с които човек се ражда. Обикновено те се диагностицират още в първите дни, седмици или месеци след раждането. Понякога обаче вродените сърдечни малформации могат да бъдат установени след 30-40-годишна, а даже и след 70-годишна възраст.
Как се установяват?
Доказването на диагнозата става чрез физикален преглед и ехокардиография, която е стандарт в диагностиката на тези заболявания, защото е неинвазивна, безвредна за пациента и в същото време – максимално точна.
По време на бременност може ли да се установи вродена сърдечна малформация?
Диагнозата може да бъде поставена още по време на феталното развитие и при тежките вродени кардиопатии понякога дори се препоръчва прекъсване на бременността. Но това се отнася само за най-тежките вродени сърдечни малформации. Много от тях могат да бъдат лекувани или веднага след раждането, или в по-късен етап. Това се определя от тежестта на съответното заболяване.
Какви са причините за вродените сърдечни малформации?
Ние невинаги можем да посочим причините за тези заболявания. Със сигурност генетичните фактори играят важна роля, например при децата със синдром на Даун. При около 30% от тях се установява наличие на вродена сърдечна малформация. Със сигурност влияние оказват и факторите на околната среда. Например след аварията в Чернобил се отбеляза нарастване на процента на вродените заболявания въобще, в частност – и на вродените сърдечни малформации. Рентгеновото облъчване, йонизиращата радиация са сред доказаните причинители на вродени сърдечни малформации. Затова при бременни се препоръчва избягването на всякакви рентгенови лъчeния.
Колко вида вродени сърдечни малформации има?
Преди години те са били определяни като цианотични и ацианотични. В наше време ги разделяме на три групи – вродени сърдечни малформации с ляво-десен шънт, вродени сърдечни малформации с дясно-ляв шънт и вродени сърдечни малформации без шънт.
Тези вродени сърдечни малформации, които протичат безсимптомно, как се откриват на по-късен етап?
Някои вродени сърдечни малформации могат да протичат безсимптомно до 30-40-годишна възраст. Диагнозата се поставя след като се появят оплакванията. Те обикновено са свързани с по-лесна умора, сърцебиене или прескачане на сърцето, които стават причина за по-нататъшно задълбочено изследване и доказване на диагнозата с клиничен преглед и ехокардиография. Трябва да отбележим, че има случаи, когато пациенти с вродена сърдечна малформация, например междупредсърден дефект, стават световноизвестни спортисти. Така например италианският национален състезател по футбол Антонио Касано се оказа, че има персистиращ форамен овале и беше излекуван по интервенционален път от проф. Карминати, при когото аз съм специализирал години преди това.
Кои са най-често срещаните вродени сърдечни малформации?
Най-често срещаните вродени сърдечни малформации са междукамерният дефект и аортната бикуспидия. При децата със синдром на Даун най-честата вродена сърдечна малформация е атрио-вентрикуларният септален дефект. Той се лекува оперативно, защото при него много рано се развива белодробна артериална хипертония и трябва да бъде коригиран своевременно. При възрастните пациенти най-честият дефект, който се налага да лекуваме, е междупредсърдният дефект от секундум тип. Тези дефекти могат да бъдат лекувани по интервенционален път в 80% от случаите. Само 20% от пациентите се изпращат за оперативно лечение.
Какво е лечението?
Преди 100 години не е имало възможност за лечение на вродените сърдечни малформации. В средата на миналия век, с напредването на сърдечната хирургия, започна да се прилага оперативно лечение – и то с много голям успех, особено при цианотичните вродени сърдечни малформации, при които смъртността е била висока. През последните няколко десетилетия развитието на технологиите доведе до навлизане в медицинската практика на интервенционалните методи на лечение, при които ние успяваме да постигнем ефекта на операцията без отваряне на гръдния кош, а само през феморалните съдове (артериите и вените на краката).
В България прилагат ли се всички най-съвременни методи на лечение?
Да. Трябва да подчертаем, че устройството, което се използва за затваряне на междупредсърдни дефекти, е създадено от Курт Амплатц (Kurt Amplatz) през 1995 година и се въвежда в клиничната практика през 1997 година. То е наречено амплатцер септален оклудер и с него ние можем да затваряме 60-70 до 80% от всички междупредсърдни дефекти. В България започнахме да прилагаме това лечение още през 2002 година.
Но все пак има и българи, които предпочитат да се лекуват в чужбина. Как ще коментирате това?
Аз не познавам много такива хора в нашата сфера. По-скоро мога да кажа, че има българи, които са идвали от САЩ, за да се лекуват при нас. Основната причина, естествено, е финансова, тъй като там това лечение струва доста скъпо, докато в България е многократно по-евтино. Но по-важното, че пациентите знаят, че ние можем да им предложим съвременно и качествено лечение на световно ниво.
НЗОК поема ли изцяло лечението за българите?
От 2002 до 2005 година и от 2007 година насам това лечение е безплатно за всички български граждани и се покрива изцяло от НЗОК.
Какви рискове крие една такава интервенция?
Едно от най-честите усложнения е образуването на хематом около пункционното място, но това обикновено не представлява сериозен проблем. Най-големият риск е емболизация на оклудера, но тези случаи са изключително редки. Ние винаги работим в екип със сърдечните хирурзи и ако има усложнение, с което не можем да се справим в катетеризационната зала, се влиза в операционната, където хирургът затваря дефекта по оперативен път, както в случаите, при които не е възможно интервенционално лечение.
Колко време след такава интервенция пациентът е възстановен напълно?
Пациентът може да бъде изписан още в деня след интервенцията и на следващия ден или на следващата седмица да отиде на работа или на училище, зависи от възрастта.
Възможно ли е да се наложи втора операция?
Обикновено лечението на дефектите на междупредсърдната преграда, на междукамерните дефекти, на персистиращия артериален канал е дефинитивно. При други заболявания, като например тетралогия на Фало, понякога е необходимо да се правят две или три операции. При тежка коарктация на аортата (КоАо) детето трябва да бъде оперирано в кърмаческа възраст, а впоследствие може да се наложи дилатация или стентиране на остатъчна коарктация. При интервенционално лечение на по-голямо дете с КоАо също може да се наложи повторна интервенция поради израстването му и необходимостта от допълнително разширяване на вече имплантирания стент. За щастие, това е възможно и дава шанс на пациента проблемът да бъде решен отново без оперативна намеса. Ние работим в екип с кардиохирурзите и преценяваме за всеки конкретен случай кой е най-подходящият метод за лечение. Винаги, когато интервенционалното лечение е възможно, то е за предпочитане. В случаите, когато операцията е по-добрият вариант, ние препоръчваме оперативно лечение.
Какви усложнения могат да се получат, ако човек неглижира проблема?
Нещата зависят от основната диагноза. Вродените сърдечни малформации са многообразни и някои от тях могат да бъдат леки и да не застрашават живота на пациента. При други се налага доживотно проследяване и профилактика. А при трети може да са необходими няколко операции. За нас, лекарите, едно от най-големите усложнения е белодробната хипертония. Най-важното от медицинска гледна точка е да се намесим навреме, за да не допуснем развитието на белодробна артериална хипертония.
Защо?
Защото се повишава налягането в белите дробове. Нормално то е около една пета от системното артериално налягане, но в някои случаи може да се изравни със системното и дори да стане по-високо от него. Медикаментите, с които разполагаме за лечение на белодробна артериална хипертония, все още не са толкова надеждни, изключително скъпи са и не във всички случаи пациентите се повлияват достатъчно.
Жените с вродени сърдечни малформации могат ли да раждат деца?
Всички вродени сърдечни малформации, които са били лекувани и излекувани, позволяват на пациентите да водят нормален начин на живот, включително износване на бременност. Когато сме закъснели с лечението и се е развила белодробна хипертония, както и при тежките цианотични малформации, има противопоказания за забременяване и раждане.
Каква хранителна диета препоръчвате на пациенти със сърдечни заболявания и вродени сърдечни малформации?
Когато има сърдечна недостатъчност, се налага безсолна диета и ограничаване на течностите. Във всички останали случаи препоръчваме нормален начин на хранене.
Разкажете и за придобитите сърдечни малформации! Каква е причината за тях?
Преди години най-честата причина за развитие на придобита сърдечна малформация беше ревматизмът. В наши дни се наблюдават дегенеративни сърдечни заболявания, предимно при хора над 60-65-годишна възраст. При преглед от личния лекар се установяват промени във физикалния статус и електрокардиограмата. Пациентите се насочват за консултация с кардиолог и ехокардиография, а когато е необходимо, се извършва допълнително скенер или инвазивно изследване. Личният лекар е този, който пръв се среща с проблема на пациента.
Каква профилактика препоръчвате на пациенти с вродени сърдечни малформации?
За различните вродени сърдечни малформации е различна. Например при междукамерен дефект и клапни лезии се препоръчва профилактика на инфекциозен ендокардит, както и в продължение на шест месеца след интервенционалното лечение. Пациентите с коригиран междупредсърден дефект се проследяват веднъж годишно през първите пет години след интервенцията. Пациентите с тетралогия на Фало често имат остатъчни явления – остатъчен междукамерен дефект, остатъчна пулмонална стеноза или пулмонална инсуфициенция, която в дългосрочен план води до дяснокамерна дисфункция и необходимост от нова операция или интервенция. Един от нерешените все още проблеми в родното здравеопазване е, че транскатетърните пулмонални клапи не се реимбурсират от Здравната каса в пълния им размер. А те струват няколко десетки хиляди лева и не е по възможностите на българските пациенти да заплащат такава цена. В момента НЗОК реимбурсира транскатетърните клапи само при високорискови пациенти над 70-годишна възраст.
И какво правят другите, като не могат да си позволят това?
Алтернативата е оперативно лечение с всички произтичащи рискове, а много често се касае за пациенти след няколко сърдечни операции. Но според нас, детските кардиолози, младите пациенти в България също трябва да имат правото на имплантация на транскатетърни клапи, финансирани от Здравната каса.
А какво става с децата с вродени сърдечни малформации, когато навършат 18 години? Кой ги проследява?
Според нашата здравноосигурителна система детските кардиолози могат да преглеждат само пациенти до 18-годишна възраст. Когато станат пълнолетни, пациентите с вродени сърдечни малформации се поемат от кардиолозите за възрастни, които нямат опит с тази патология. А в страните от Европейския съюз и САЩ тези пациенти се проследяват или от детски кардиолог, или от кардиолог с допълнителна специализация в областта на вродените сърдечни малформации.
Вие сте детски кардиолог. У нас в последно време нараства броят на децата с кардиологични проблеми извън вродените сърдечни малформации. Какви са причините за това?
В последните години наистина се увеличава броят на юношите с повишено артериално налягане и артериална хипертония. Смятам, че ние не си даваме сметка, че нашите деца също са потърпевши от забързания начин на живот. Те не спортуват, заседяват се пред компютрите и телефоните, не се хранят здравословно. А това неминуемо е предпоставка тези деца да станат млади хипертоници и трябва да започнат медикаментозно лечение в ранна възраст.
Екатерина Димитрова
Коментари