Проф. Диана Трендафилова е началник на клиниката по кардиология в СБАЛССЗ „Св. Екатерина“ – София. Тя е с богат опит в коронарното, каротидното и периферното стентиране и водещ експерт в аортното клапно протезиране. Специализирала е в болници в Италия, Белгия, Франция и Германия. В периода 2011-2015 г. е била председател на Дружеството по интервенционална кардиология. Член е на Fellow of ESC (Европейското кардиологично дружество) и EAPCI (Европейска асоциация по перкутанни сърдечносъдови интервенции). Научните ѝ изяви са основно в областта на интервенционалната кардиология и спешните състояния в кардиологията. Има участия в 64 международни конгреси и симпозиуми.
Вярно ли е, че аортната клапа е най-често боледуващата сърдечна клапа?
Тъй като с развитието на медицината се удължава и животът на пациентите, патологията на аортната клапа е една от често срещаните сред възрастното население. Затова и напоследък сме свидетели на доста възрастни пациенти с дегенеративна аортна стеноза.
Какво представлява дегенеративната аортна стеноза?
Това е патология, която поразява платънцата на собствената клапа, където се отлага много голямо количество калций. Клапата се стеснява и не може да изпълнява своята функция, за да снабдява останалите органи като обем кръвоток, който да бъде разпределен към другите органи и системи.
Кога се налага аортната клапа да бъде сменена?
Трябва да отбележим, че аортната стеноза е патология, която дълго време може да не изявява симптоматика, тъй като сърцето има доста сериозни компенсаторни механизми, за да се справи с първоначално лекото и умерено стеснение. Но когато нещата напреднат, започват да се проявяват симптомите – т. нар. триада на Вирхов. Тогава вече пациентите търсят лекарска помощ. А лошото е, че при поява на симптоматиката развитието на болестта напредва много бързо и в рамките на две години и половина до три пациентите, които са със значима аортна стеноза, обикновено завършват летално, независимо от прилаганата медикаментозна терапия.
Какви са симптомите?
Обикновено пациентите се оплакват от прояви на сърдечна недостатъчност, лесно се уморяват, лесно се задъхват, получават задух и в легнало положение. Другият симптом е припадането или т.нар. синкоп, който се дължи най-често на проводни нарушения и в някои случаи е животозастрашаващо състояние. И третият основен симптом е т. нар. внезапна сърдечна смърт, тоест пациентът прави злокачествено ритъмно нарушение, от което не може да излезе.
Синкопът прилича ли на епилептичния припадък?
Съществуват значителни разлики от епилептичния припадък. А и повечето от кардиолозите познават кардиогенния синкоп. При него няма предизвестие или т. нар. аура, която е характерна за епилептичния припадък, когато на човек му прилошава, прави гърчова симптоматика, лицето е червено и, възстановявайки се, той има ретроградна амнезия. Кардиогенният синкоп става внезапно и зависи от ритъмното нарушение. Ако е на базата на бавен пулс, пада артериалното налягане, на човек му прималява, пребледнява и губи съзнание.
Какво представлява методът TAVI?
Транскатетърното клапно протезиране (TAVI) е може би най-големият напредък в полето на интервенционалната кардиология. Смяната на аортната клапа става чрез поставянето на клапа, която се внася в организма през съдовете. Тук нямаме сърдечна операция, стернотомия или рязането на гръдния кош. За да може да работи хирургът, се налага заместване на кръвообращението с изкуствен бял дроб и сърце или т. нар. екстракорпорално кръвообращение. При TAVI сърцето на пациента бие. Интервенцията не изисква пълна анестезия, става с лека седация или т. нар. минималистичен подход. Клапната система се качва до мястото на заболялата клапа през артерия на крака и се имплантира. Използват се два вида клапни системи – такива, разгъващи се с балон, или саморазгъващи се. При първата система клапата е монтирана върху балон, който се разгъва на мястото и клапата се имплантира, докато при втората самата клапа е монтирана върху саморазгъващ се стент .
От колко време се прилага транскатетърното клапно протезиране?
Тази интервенция е направена за първи път на човек в краен стадий на сърдечна недостатъчност през 2002 година от френския лекар Алън Кребие. След това въз основа на няколко големи световни изследвания започна да се проучва транкатетърното клапно протезиране при такива пациенти. Успоредно се развиха две клапни системи. Едната, която се разгъва от балон и другата – саморазгъваща се. И през 2005 – 2007 г. двете основни клапни системи получиха одобрение и навлязоха в клиничната практика в Европа и САЩ. Понастоящем процедурата е широко застъпена, особено при пациенти над 75 години. А резултатите от клиничните проучвания показаха много добра поносимост на протезата, сравнявайки пациентите с хирургичната методика. Въз основа на това този тип терапия залегна в европейските и американски препоръки за лечение на възрастни пациенти с висок хирургичен риск и аортна стеноза.
Какви изследвания се правят преди такава операция?
За да се прецени дали пациентът е подходящ за процедурата, има стриктен протокол, който спазваме при изследването му, като това включва пълна клинична, ехокардиографска и образна оценка както на аортния клапен комплекс, така и на съдовете, за да решим точно каква клапа трябва да се използва за определения пациент, откъде да бъде въведена и какъв да е размерът на клапната система. За тези пациенти особено важна е насочената компютър-томографска оценка на аортния клапен комплекс, въз основа на която със специална 3D софтуерна оценка можем да определим размера на протезата и да предвидим евентуални рискове по време на самата имплантация. Защото това са възрастни пациенти, с много калций, често страдат и от други болести, които допълнително увреждат съдовете, дилатират аортата. Освен това значение има също отстоянието на коронарните артерии, както и дебелината на лявата камера.
А какви пациенти не бива да се подлагат на такава операция?
Такива обикновено са пациенти, които имат допълнителни сърдечни патологии. Например, ако човек е с аортна и митрална клапна болест, за да е ефективно лечението, при него трябва да се действа радикално – да се сменят аортната и митралната клапа.
А ако човек е с онкологично заболяване, подходящ ли е за TAVI?
При пациенти с онкологични заболявания с този вид лечение ние избягваме екстракорпоралното кръвообращение, където рискът от разсейване на основното заболяване става доста голям. Така че такива пациенти имат индикация за тази процедура, независимо от възрастта. Но все пак решението за такава операция се взема от мултидисциплинарен екип, който преценява кое ще е по-добре за пациента. Винаги се съобразяваме с прогнозата на онкологичния процес.
Колко време след такава операция пациентът се възстановява напълно?
Ефектът на транскатетърното клапно протезиране е доста бърз в сравнение с хирургичната интервенция. Много важно е и в какъв стадий на сърдечното заболяване пациентът, постъпил за лечение. Но след TAVI изписването от болницата става на петия ден. Нашите пациенти до края на първия месец имат драматично подобрение по отношение на функционалния капацитет.
Колко е животът на една клапа?
За биологичните клапи още няма категоричен отговор. Голяма част от научната общност по света е фокусирана към трайността на тези клапи. А на хирургичните клапи той е между 10 и 15 години.
Първите резултати от първите генерации биологични клапи показват, че те имат една добра трайност. За нашия център засега имаме десетгодишна трайност на такъв тип клапи.
После може ли пак да се смени клапата?
Когато имаме дегенерация на такъв тип протеза, върху тази клапа може да се сложи подобна – т. нар. VIV (клапа в клапа) процедура.
А от какъв материал са биологичните клапи?
В зависимост от вида на клапната система, обикновено се използва свински или телешки перикард. Самата клапа много наподобява истинската.
Ще споделя и един любопитен факт. Тъй като клапата се монтира върху стент, а монтажът се извършва ръчно, производителите използват за тази цел азиатки, защото пръстите на ръцете са им по-фини.
Може ли клапата да бъде отхвърлена или човек да се окаже алергичен към нея?
Досега не сме имали случай на алергия. Не съм прочела и описан такъв случай по света. Алергии към тези клапи няма, защото като материал те са много близки до нативната клапа.
А може ли клапата отново да стенозира?
Като всяка биологична клапа е възможно да стенозира. Най-често това се получава при пациенти, които са с много калций и с малък аортен пръстен. В такива случаи обикновено се слага по-малък номер протеза. А когато номерът на протезата е по-малък, е по-вероятно да се получи рестеснение.
НЗОК каква част от тази терапия заплаща?
НЗОК заплаща клиничната пътека и импланта. Проблемът на Здравната каса е, че се ограничава до определено ниво на заплащане, което включва само по-старите генерации клапи. А по-съвременните генерации клапи са с по-висока цена и не могат всички да се включат в тази рамка, въпреки че през последните две години имаме напредък с тях.
На деца прави ли се транскатетърно имплантиране на аортна клапа?
Да, но това е обект на детската кардиология и кардиохирургия. Транкатетърната клапа за деца се казва „Melody“. Тя е разработена за третиране на пулмонална патология.
Екатерина Димитрова
Снимка: Екатерина Димитрова
Коментари