Проф. д-р Елина Трендафилова е началник на отделението по спешна кардиология на МБАЛ Национална кардиологична болница. Има научни интереси и изследователски опит в областта на острия коронарен синдром, предсърдното мъждене, сърдечната недостатъчност. Съпредседател на Българска сърдечна и съдова асоциация, член на Дружеството на кардиолозите в България, член е на Европейското кардиологично дружество, на Европейската асоциация по остри сърдечносъдови заболявания към Европейското кардиологично дружество, Fellow на Европейското кардиологично дружество. Има над 180 научни труда в областта на кардиологията и множество участия на български и международни форуми по кардиология.
Какво представлява предсърдното мъждене?
Предсърдното мъждене е най-честата продължителна аритмия, която засяга около 2 до 3% от населението в света и за съжаление е с увеличаваща се честота. Предимно се среща при по-възрастните пациенти и е по-често при мъже. То представлява неритмичен пулс. Тази аритмия изхожда от предсърдията, като се губи нормалната предсърдна контракция, което позволява да се образуват тромби в тях. Последиците на предсърдното мъждене от една страна са този неритмичен пулс, който може да бъде както много бавен, така и много ускорен и това да доведе до различни промени в хемодинамиката на пациентите. Но най-вече те са свързани с образуването на тромби в предсърдията, които не се съкращават ефективно, както е при нормалния синусов ритъм. Тези тромби могат да доведат най-често до емболичен инсулт или системни артериални емболии, ако става въпрос за тромбоза в лявото предсърдие. Има описани случаи и на белодробна емболия от тромбоза в дясното предсърдие при пациенти с предсърдно мъждене.
Какви са симптомите?
Основните симптоми, които пациентите усещат, са свързани с недостатъчното кръвоснабдяване на органите, особено когато сърдечната честота е много висока или много ниска. Такива хора имат умора, задух, слабост, някои от тях и сърцебиене. Срещат се и пациенти, които не усещат нищо и са напълно асимптомни. Тоест предсърдното мъждене може да бъде както един съпътстващ фактор – случайно открито предсърдно мъждене при асимптомни пациенти, така да доведе и до кардиогенен шок или до тежки хемодинамични последици, ако сърдечната честота е много висока или много ниска.
Какви са причините за образуване на предсърдно мъждене?
Рисковите фактори за предсърдно мъждене включват всички заболявания, които могат да доведат до уголемяване на размера на предсърдията, до фиброза и до повишаване на налягането в тях. Например увеличаването на размера на предсърдието и налягането при митрална стеноза много често води до предсърдно мъждене. А до фиброза в предсърдието водят възрастта, артериалната хипертония и съпътстващата я диастолна дисфункция, различни исхемични процеси, захарният диабет, хроничното бъбречно заболяване и още много други фактори. Често предсърдното мъждене се появява и в хода на някаква щитовидна патология (тиреотоксикоза най-често, но и хипофункцията на щитовидната жлеза се асоциира с по-често предсърдно мъждене). Често се случва да има пристъпи на предсърдно мъждене в рамките на някакво възпалително заболяване – грип, пневмония, перикарден излив. В такива случаи обичайно предсърдното мъждене изчезва с излекуване на възпалителното заболяване и рядко рецидивира.
Първоначалните рискови фактори, които споменах, са трайно действащи. При тях предсърдното мъждене, веднъж възникнало, се самоподдържа и се влошава с времето. Пациентите с такъв проблем отначало имат кратки пристъпи, които преминават сами. Но постепенно те стават все по-продължителни и започват да изискват медикаменти или някакво друго вмешателство, за да се възстанови нормалният ритъм на сърцето. Периодите между отделните пристъпи постепенно се скъсяват и се стига до така нареченото персисиращо предсърдно мъждене.
Какви изследвания се правят, за да се установи, че един човек има предсърдно мъждене?
Най-лесно можем да се усъмним, че човек има предсърдно мъждене, ако палпираме пулса. Обикновено той е абсолютно ритмичен. За да се докаже обаче предсърдно мъждене, е необходимо да се направи електрокардиограма. При пациентите, които са в постоянно предсърдно мъждене или в продължителен пристъп от такова, кардиограмата по време на пристъп регистрира предсърдното мъждене – липса на синусови p-вълни, наличие на малките f-вълнички и обичайния тесен камерен комплекс (QPS), ако пациентът няма други причини за широк камерен комплекс – като например бедрен блок. При хора с рецидивиращи и краткотрайни самопрекъсващи се пристъпи на предсърдно мъждене, с оплаквания само от пристъпно сърцебиене, няма как да установим какво е това пристъпно сърцебиене, докато не се направи кардиограма по време на пристъпи. Тъй като тези пристъпи са много кратки, стандартната 12-канална кардиограма не върши работа. А ако те са много чести и се случват всеки ден, може да се направи холтер екг запис. Така, записвайки 24-часова кардиограма (новите холтери са с възможност за 72-часов запис), установяваме има ли човекът непродължителни периоди на предсърдно мъждене. При по-тежките случаи подкожно на пациента се имплантират малки устройства (loop recorder), чрез които получаваме нужната информация. По-често такива устройства се имплантират при хора с неясни синкопи, които губят съзнание. Съществуват и методи на телеметрия, посредством телефон, които могат да следят пулса и дори да правят кардиограма. Но за да сме сигурни, че лекуваме предсърдно мъждене, то трябва да е доказано чрез електрокардиограма.
Какви усложнения могат да настъпят в организма при предсърдно мъждене?
Доскоро то се считаше за доброкачествена аритмия и доста хора живеят в перманентно предсърдно мъждене. Проблемът е, че предсърдното мъждене се асоциира с около два пъти по-висока смъртност от пациентите, които нямат такава диагноза. Това най-вероятно се дължи не само на емболичните инциденти, които настъпват в резултат на предсърдното мъждене, но и на наличието на рискови фактори, които определят възникването му – диабет, коронарна болест, хипертония, мозъчносъдова болест. Но усложненията най-често са емболични и са най-тежките усложнения, които се стремим да предотвратим. Такива пациенти са предразположени към инсулти. Емболичният инсулт обикновено е голям, със склонност да рецидивира, свързан е с тежка инвалидизация и има много по-лоша прогноза от останалите видове исхемични инсулти. Горе-долу с около пет пъти е по-висока честотата от инсулт при пациенти с предсърдно мъждене, отколкото при хора без такова. И около 20 на сто от всички исхемични инсулти се дължат на предсърдно мъждене.
Другите възможни усложнения, които могат да настъпят, са свързани с това доколко е контролирана камерната честота при предсърдно мъждене. Ако пациентът е с много ускорен пулс, тогава може да има проблеми с ниския дебит и съответно той да е в сърдечна недостатъчност. Обичайната сърдечна недостатъчност, която съпътства пациентите с предсърдно мъждене, е застойна. Но често са налице прояви и на нисък дебит, които могат да достигнат дори до най-тежката форма на сърдечна недостатъчност – кардиогенен шок, особено когато това високочестотно предсърдно мъждене възникне при вече увредено сърце. Много бавният пулс, който съпътства пък възрастните хора с налични проводни нарушения, също обуславя нисък дебит и разнообразни промени, свързани с хипоперфузията на органи и сърдечна недостатъчност.
Какво е лечението?
То включва две основни линии. От една страна трябва да се справим със самото предсърдно мъждене – дали ще възстановяваме нормалния синусов ритъм (процес, който се нарича регуларизация или кардиоверсия), или ще оставим пациента в постоянно предсърдно мъждене (това се случва обикновено, ако нямаме шанс да задържим ритъм или ако този шанс е с цената на много странични ефекти от медикаменти или процедури, които се извършват). Втората линия на терапия е превенция на инсулт и системен емболизъм, което се прави с антикоагуланти. Тези две линии трябва да вървят успоредно при всеки пациент.
За всекидневната клинична практика и най-вече амбулаторията се предпочитат пероралните антикоагуланти, които са два вида – витамин К-антагонисти (у нас представител е само аценокумаролът) и директните орални антикоагуланти, които са четири, и всички се прилагат в България. Те си имат своите предимства и недостатъци. Но за всеки пациент има подходящ антикоагулант. Предпочитат се обаче директните орални антикоагуланти пред витамин К-антагонистите поради тяхната по-добра безопасност. Те по-рядко дават интракраниална хеморагия, което е най-сериозното хеморагично усложнение при пациенти, лекуващи се с антикоагуланти. Решението за антикоагулантно лечение се взима въз основа на наличието на рискови фактори за инсулт и не зависи от вида на предсърдното мъждене – пристъпно, персистиращо или постоянно, не зависи и това в какъв ритъм е пациентът в момента на прегледа – предсърдно мъждене или синусов ритъм. Установено е, че дори и кратки (под една минута) пристъпи на предсърдно мъждене увеличават риска от инсулт при пациенти с рискови фактори (възраст над 65 години, преживян инсулт, хипертония, диабет, съдово заболяване, сърдечна недостатъчност) и налагат лечение с антикоагуланти. При пациенти с протиповопоказания за лечение с антикоагуланти или неприемливо висок риск от кървене е възможно да се постави по интервенционален транскатетърен метод устройство като запушалка на входа на ухото на лявото предсърдие и така да се ограничи възможността за емболизация от тромбоза – методът е ограничен по света и у нас не е разпространен.
Каква е нормата на пулса при предсърдно мъждене?
Нормата на пулса варира между 60 и 100. За пациенти, при които е избрана стратегията „контрол на честотата“, се прилагат бета-блокери за поддържане на нормална сърдечна честота при постоянно (хронично) предсърдно мъждене, като за добре контролирано предсърдно мъждене пулсът в покой трябва да е 80-90, а при усилие не бива да се качва над 110. Подобен е подходът и при пациенти, при които се избира стратегията „контрол на ритъма“ в хода на подготовката с антикоагуланти за възстановяване на синусов ритъм.
Как се постига контрол на синусовия ритъм?
Когато пациентът е в пристъп и сме избрали стратегията „контрол на ритъма“ (обичайно при пациенти с изразени симптоми), трябва да възстановим синусовия ритъм (нормалния ритъм на сърцето). Това става или с медикаменти (фармакологична кардиоверсия), или с електрошок (електрическа кардиоверсия). И двата подхода са често практикувани. Важно е да се знае, че моментът на влизане и излизане от ритъм е свързан с повишен риск от системен емболизъм и инсулт. И затова кардиоверсията, независимо дали е медикаментозна, или електрошокова, винаги трябва да бъде съпроводена с антикоагулантна терапия, без значение от това какъв е емболичният риск при такива пациенти. Дори и пациенти, които нямат никакви рискови фактори за инсулт и системен емболизъм, е редно да получават антикоагулант горе-долу един месец преди регуларизацията и един месец след нея. По отношение честотата на системния емболизъм няма разлика между медикаментозната и електрошоковата кардиоверсия. След възстановяване на ритъма пациентът остава на противорецидивна антиаритмична терапия. Тук вече е щекотливият момент, защото всички антиаритмици имат странични ефекти и някои от тези странични ефекти могат да надвишат ползата от това да задържим синусов ритъм при даден пациент.
Например?
Антиаритмиците от клас 1C могат сами по себе си да предизвикат аритмии, някои от които – фатални, и особено на увредено сърце. Тоест там, където е налице структурно сърдечно заболяване, тези антиаритмици могат да доведат до камерни аритмии и внезапна смърт. Антиаритмиците от клас 3, които се прилагат у нас (амиодарон и соталол), също имат неблагоприятни странични ефекти и не са подходящи за продължителна терапия.
А как се поддържа синусовият ритъм на хора със сърдечна недостатъчност?
При пациенти, които са със структурно сърдечно заболяване или например сърдечна недостатъчност и пристъпно предсърдно мъждене, се извършва аблация. Това е интервенционален метод, при който с катетри под рентгенов контрол се достига до предсърдието. Има доказана полза от нея за намаляване на рецидивите на пристъпното предсърдно мъждене и понижаване на смъртността на хора със сърдечна недостатъчност. В България вече се прилага в няколко електрофизиологични лаборатории с много добри резултати. Методът работи и при пациенти без структурно сърдечно заболяване. Аблацията непрекъсно се усъвършенства и все по-често ще бъде алтернатива за нашите пациенти с предсърдно мъждене.
При оперативна интервенция като аортокоронарен байпас или клапно протезиране на пациент с предсърдно мъждене може да се извърши интраоперативна аблация, която не е самостоятелен метод, а се прави само при горепосочените интервенции. Другият вариант за хирургично лечение е да се лигира ухото на лявото предсърдие, където най-често се помещава тромбозата при предсърдно мъждене. Но и това не е самостоятелен метод, а се извършва в хода на друго оперативно лечение.
Кога предсърдното мъждене става хронично?
Когато решим, че при даден пациент няма шанс да възстановим синусовия ритъм или няма шанс за задържането му, или това става с цената на сериозни странични ефекти на противоредицивната антиаритмична терапия, той трябва да остане в постоянно предсърдно мъждене с контрол на сърдечната честота.
Може ли ритъмът на сърце, засегнато от хронично предсърдно мъждене, да бъде нормализиран?
Не може. Практиката показва, че това е много трудно дори и за електрическа кардиоверсия и, което е по-важно, практически няма шанс за задържане на синусов ритъм при много променените предсърдия в условията на предшестващо хронично предсърдно мъждене. Можем да нормализираме сърдечната честота и да намалим субективните оплаквания на пациентите.
Алкохолът и цигарите как се отразяват на пациенти с предсърдно мъждене?
Алкохолът и цигарите не могат да предизвикат предсърдно мъждене, но са влошаващи предсърдното мъждене фактори и при пациенти с такава диагноза могат да провокират по-чести пристъпи. Ексцесивна злоупотреба с алкохол (дори и еднократно) може да доведе до пристъп на предсърдно мъждене у предразположени индивиди.
Каква профилактика препоръчвате?
Профилактиката на предсърдното мъждене е строг контрол на всички рискови фактори, които предразполагат към тази аритмия – своевременно, адекватно и постоянно лечение на хипертонията, диабета, сърдечната недостатъчност и т.н. Пациентът е този, който отговаря за своето здраве и трябва да следи състоянието си. Лекарите могат само да го съветват и да го информират за последиците от това, ако направи или не направи нещо, но решението за лечение или не и съответно отговорността за последиците от това решение са си на пациента.
Могат ли хората с предсърдно мъждене да спортуват?
Спортуването е изключително полезно. За всеки пациент има подходящ вид динамични усилия – ходене, бягане по пътека, плуване, каране на колело. Това са прекрасни всекидневни занимания, които повечето хора с предсърдно мъждене могат да си позволят. Не се препоръчват статични усилия като например вдигане на тежести от място.
Екатерина Димитрова
Коментари