Доц. д-р Косара Дреновска е завършила Медицински университет – София. Специализира дерматология в клиниката по кожни и венерически болести към УМБАЛ „Александровска“, гр. София. Образователна ѝ научна степен „Доктор“ ѝ е присъдена след защита на дисертационен труд в областта на автоимунните булозни дерматози. Провежда специализации по клинична дерматология и лабораторна диагностика на тази група заболявания във водещи клиники във Франция и Германия.
Доц. Дреновска е част от екипа на Клиниката по кожни и венерически болести в УМБАЛ „Александровска“, където завежда Направление по автоимунни и булозни заболявания и Направление по имунофлуоресцентна диагностика.
Член е на специализирани комисии към Клиниката по кожни и венерически болести на УМБАЛ „Александровска“, в т.ч. за лечение на псориазис, пемфигус и булозна епидермолиза със скъпоструващи медикаменти и медицински изделия.
Членува в БЛС, Българското дерматологично дружество (БДД), Българо-немското дерматологично дружество, Експертна група по булозни дерматози и секция по булозни дерматози към БДД, Task Force по автоимунни булозни дерматози към Европейската академия по дерматология и венерология, Европейските референтни мрежи за редки болести и др. Двукратно е номинирана от Лекарска лига на България по проекта „Най-добрите лекари“. Носител е на награди и стипендии на Американската академия по дерматология, Френското дерматологично дружество и др.
Доц. Дреновска има богата преподавателска и научна дейност. Обучава студенти, специализанти, общопрактикуващи лекари. Научен ръководител и консултант е на специализанти и докторанти. Автор и съавтор е на над 100 научни публикации у нас и в чужбина, участник е в многобройни национални и международни научни форуми, редактор на български и чужди списания. Ръководи и участва в национални и международни научни проекти. Участва в разработването и публикуването на Националните консенсуси на БДД за псориазис, пемфигус и булозна епидермолиза, както и в редица международни такива.
Научните ѝ интереси са в областта на автоимунитета, автоинфламаторните и булозни дерматози, както и редките болести.
Какви са причините за поява на псориазис?
Псориазисът по определение е полигенно мултифакторно заболяване и за неговото възникване се подозират както генетични причини, така и много от факторите на околната среда. Смята се, че генетичното предразположение е водещо. Наличието на псориазис в семейството може да бъде предпоставка за ранна изява на заболяването. Когато двама родители, които страдат от псориазис, създават потомство, рискът при децата за развитие на това заболяване се увеличава до 75 процента.
Какви са отключващите рискови фактори?
Емоционалният стрес във всичките му прояви – в професионалната, битовата, фамилната среда, а също механични травми, инфекции и редица медикаменти имат потенциал да отключат заболяването. Най-съществените групи лекарства, които са сред често употребяваните в популацията, са бета-блокерите, предписвани за контрол на артериална хипертония, тетрациклиновите антибиотици, които също широко се прилагат в практиката, някои препарати, използвани в психиатрията за контрол на манийни състояния, като литиеви соли, донякъде ACЕ-инхибитори. Доста пациенти употребяват комбинации от медикаменти, така че подробната анамнеза за съпътстващи заболявания и лекарствата, с които се контролират е от изключителна важност.
Какви видове псориазис има?
Най-популярният клиничен вариант на псориазис е псориазис вулгарис, но клиничната картина е много разнообразна. Има пустулозни форми на псориазиса, които засягат например изолирано длани и ходила – т. нар. палмо-плантарен псориазис. Съществуват и генерализирани тежки форми на пустулозен псориазис, които могат да бъдат частично животозастрашаващи. Инвертният псориазис засяга гънките, обратно на общоприетия вариант вулгарис, който пък засяга екстензорните повърхности – лакти, колена, капилициум. Еруптивният псориазис най-често се проявява при млади индивиди след инфекциозно заболяване, а клиничната му картина се различава от тази на псориазис вулгарис. Срещат се и еритродермични форми на псориазис.
А какво представлява псориатичният артрит?
За псориазиса вече се говори като за псориатична болест, която има кожна изява, ставна изява, но може да засяга и други органи и системи. Обхваща и т. нар. метаболитен синдром, който включва и много асоциирани с псориазиса заболявания като захарен диабет, артериална хипертония, затлъстяване и др. Псориатичният артрит също има множество проявления, засяга различни стави и може да доведе до тежка инвалидизация на пациентите.
Как се поставя диагнозата?
От страна на дерматолога клиничната диагноза трябва да бъде базирана основно на уменията му да снема качествена анамнеза и подробен дерматологичен преглед. В някои случаи, които са дискутабилни, или когато са настъпили усложнения, може да се наложи потвърждаване на диагнозата с кожна биопсия.
С какво друго заболяване може да се обърка псориазисът?
Тъй като псориазисът има пъстра клинична картина, може да се наложи диференциална диагноза с някои банални дерматози, включително контактен дерматит, микробна екзема, микоза при ануларни форми на псориатичните плаки. В някои случаи псориазисът, особено в детска възраст, може да бъде трудно различим от генетични заболявания като ихтиозата, при която има сходна клинична картина с еритем и десквамация, но обикновено в тези случаи давността на заболяването от момента на раждането спомага за разграничаването им. Най-трудна е диференциацията на един еритродермичен псориазис, който до момента не е имал предшестваща изява като псориазис вулгарис. Тогава пациентът се явява с обширно кожно ангажиране и често в тежко състояние – с фебрилитет, с адинамичен и интоксикационен синдром. В такива случаи се налага разграничаване от питириазис рубра пиларис, микозис фунгоидес и др., което налага биопсично изследване.
Какво е лечението?
Лечението има различни етапи и зависи от клиничния вариант на заболяването, от степента на ангажираност на кожата и от индивидуалните особености на пациента, в т.ч. като придружаващи заболявания, съпътстваща терапия и способността му да се придържа към лечението. Разполагаме с много широк арсенал от локални средства, като се започне от индиферентни средства, т.нар. емолиенти, които използваме за хидратиране на кожата и преминем към локални кератолицити, съдържащи силицилова киселина или урея в различни концентрации в зависимост от това какъв кожен участък се третира. Прилагаме и т. нар. редуциращи средства, катрани и техните производни. Използваме локални ретиноиди – производни на витамин А, калциневринови инхибитори, производни на витамин D. Тоест имаме широка гама от локални средства под форма на кремове, унгвенти, лосиони в зависимост от това дали се прилагат върху неокосмена кожа, върху капилициум, върху длани и ходила, където пенетрацията трябва да е по-висока. Съществуват и комбинирани средства. Не на последно място са локалните кортикостероиди, които биха били полезни за видими и деликатни зони, неподходящи за приложение на останалите средства като гънки, гениталии и др. Системната терапия разполага със средства в диапазона от конвенционални цитостатици и ретиноиди до биологични агенти.
Какво представлява светлинната терапия?
Фототерапията е етап, който се провежда успоредно и допълва локалната терапия. Провежда се както с А- , така и с В-лъчи с определена дължина на вълната. Фототерапията с А-лъчи, най-често т.нар. ПУВА терапия, може да бъде локална и системна. При локалната ПУВА, предимно прилагана за палмо-плантарните форми, пациентът прилага локално средство, което увеличава чувствителността на кожата спрямо светлината, след което се експозира на ултравиолетова А-светлина. Болният прилага поредица процедури, минимум десет. При системната ПУВА терапия пациентът приема през устата под форма на таблетка лекарство, което повишава чувствителността на кожата към светлината и бива облъчван с ултравиолетова А-светлина. Съществува и т. нар. Narrow band UVB, която е с B-лъчи и с много добър ефект.
НЗОК каква част от лечението поема?
НЗОК поема част от системната терапия, предимно със скъпо струващи медикаменти. За фототерапията се поема обема, в който тя може да бъде извършена в рамките на клинични пътеки в болнични заведения. В амбулаторни условия пациентът заплаща цялата локална терапия, фототерапията и част от системните средства като метотрексат или системни ретиноиди. НЗОК реимбурсира приложението на циклоспорин и биологичните средства.
Кои фактори могат да влошат псориазиса?
Псориазисът може да се влоши от същите събития, които служат като негов отключващ фактор. Пациентът може многократно да навлиза в ремисии, дори дълготрайни, но не е възможно да се прогнозира настъпване на рецидив на заболяването. Най-често това се случва при промяна в битовата или професионалната сфера, свързана с повишен емоционален стрес, напрежение, неприятни събития и/или възникване на съпътстващо заболяване, за което са употребявани някои от гореизброените медикаменти, които имат потенциал да индуцират заболяването.
Какви усложнения могат да се получат при прогресиране на заболяването?
С течение на времето, особено при неадекватно лечение, може да се развие по-тежка форма на заболяването, както на кожната, така и на ставната симптоматика. Например при провеждане на системна кортикостероидна терапия, освен че възникват усложнения, свързани конкретно с нея, се получават тежки рецидиви и псориазис вулгарис може да се трансформира в пустулозен или еритродермичен псориазис. Клиничната картина е по-тежка, изисква хоспитализации и много повече време за постигане на контрол на заболяването.
Ако човек страда от псориазис, трябва ли да прави слънчеви бани?
Псориазисът е заболяване, което се повлиява благоприятно от излагането на слънце. Неслучайно фототерапията е един от методите за лечение, тоест пациентите могат да се възползват от нея в сезоните, в които няма естествено слънчево греене. България в това отношение е страна, чийто климат позволява естествено излагане на слънце през лятото, напр. пребиваване на морския бряг. Черно море е добро място за прилагане на морелечение или т. нар. таласотерапия, подход, който е разработен и утвърден от Българското дерматологично дружество. Таласотерапията е много щадящо, комфортно за пациента лечение, което има и ефект на психологично разтоварване. В доста случаи това е благоприятен източник на дълготрайна ремисия, без пациентът да се натоварва с лекарствени средства. Все пак има малък процент болни, които се влошават от фототерапия и не е препоръчително да провеждат слънчеви бани или фототерапия при стандартизирани условия.
Как протича псориазисът при диабетици?
При диабетици псориазисът може да протича по-тежко, зависи каква е степента на изразеност на асоциираното заболяване и как се контролира то. При лош контрол на захарния диабет се наблюдава и влошаване на състоянието на кожата, като това е в контекста на тези взаимносвързани състояния в метаболитния синдром – диабет, хипертония, чернодробна дисфункция, затлъстяване и псориазис. Всяко от обострянията на едно от заболяванията може да потенцира и останалите.
Какви са последните научни постижения в борбата с псориазиса?
Новостите са основно във въвеждането и обогатяването на т. нар. биологична терапия.
Не толкова ново, но българско постижение е приложението на тубоцин, туберкулостатик с добър ефект при еруптивните форми на псориазис, които по принцип се повлияват добре от антибиотична терапия.
В ерата на биологичните средства псориазисът вече се разглежда не като болест на кератинизацията, а като автоимунно неинфекциозно инфламаторно заболяване, като в неговата патогенеза участват много клетки на имунната система и техните медиатори. Активира се един порочен кръг, който предизвиква реакции на възпаление както в кожата, така и в ставите. Терапията е насочена срещу прекъсване на патогенетичния механизъм на различни етапи. Първите средства, които се употребяваха за тази цел, бяха т. нар. анти-TNF-алфа агенти, но в последните години се разработиха и много други биологични средства, които са насочени срещу други рецептори и цитокини. За последните няколко години у нас в употреба влязоха поне три нови медикамента, последният от които през м. юли тази година. Те надграждат предшестващите и са с много добър комфорт на приложение, тъй като се прилагат на големи интервали от време. В рамките на два до три месеца се поставя една или две инжекции подкожно, като е предвидено пациентът да си ги поставя сам и да не е зависим от медицинско обслужване за тях.
Може ли псориазисът да бъде излекуван напълно?
Леченията, които прилагаме, са симптоматични и патогенетични. Те действат на симптома или на механизма, но не елиминират причината за заболяването. При преустановяване на лечението патогенетичният механизъм се възобновява. Но в много от случаите се надяваме заедно с пациента да постигнем дългосрочни ремисии и той да е клинично здрав, със значително подобрено качество на живот.
Екатерина Димитрова
Коментари