Д-р Антония Замфирова е психиатър в УМБАЛНП „Св. Наум“ – София. Има дългогодишна клинична практика в областта на тревожни и афективни разстройства, психотични разстройства, ендогенни психози и психози, индуцирани от повърхностно активни вещества, зависимост към алкохол и медикаменти, психогенни декомпенсации на личностови разстройства, органични разстройства, поведенчески отклонения при хора с деменции, разстройства на хранителното поведение, личностови разстройства-декомпенсация. Извършва лечение, психообучение, семейно консултиране.
Как психиатрията дефинира страха от смъртта?
Дефиницията за страх от смъртта, която психиатрията ползва, е терминът танатофобия. Етимологията му съдържа две части. Първата идва от името на древногръцкия бог Танатос – син на Никте (богинята на нощта) и брат на Хипнос (бог на съня). Поради това древните гърци са считали, че сънят е малката смърт. Втората част – фобия, е латинският термин за страх.
За да разберем какво психиатрията влага в този термин, трябва да се върнем назад във времето, още от епохата на екзистенциалистите. Като почнем от Карл Ясперс – един от най-големите немски психиатри – феноменолози, за който страхът от смъртта е всъщност крехкостта на битието. Това, което той влага в този термин, е усещането за универсалност, за необратимост, за край на всичко. Според друг изявен екзистенциалист – Киркегор, ужасът от небитието е израз на страха от смъртта. Или ужасът като реакция на духа, на душата, на тялото е много по-различен от страха, защото той е дифузен и неразбираем. Докато страхът е конкретен, има обект и съдържание. И тревогата, която страхът генерира, е много по-малка от тази, която генерира ужасът. А къде ние виждаме ужас във всекидневието? Това е ужасът от бъдещето и неизвестността, което можем да си представим като усещането, което вижда творецът пред белия лист, когато изкуството му още не се е материализирало. Друг велик екзистенциалист – Мартин Хайдегер, дефинира страха от смъртта като „unheimlich“, в превод от немски – бездомност. Тук смисълът, който е вложен в този термин, е невъзможност за бъдещи възможности. Според него, когато човек се сблъска със своята автентична същност и природа, той не възприема смъртта като нещо абстрактно и далечно напред в бъдещето, а като част от целия житейски цикъл и възможност за трансформация.
По-напред във времето, вече в школата на психоаналитиците, Фройд разглежда страха от смъртта като арена на битката между двата основни движести инстинкта – нагонът за възпроизводство и самосъхранение срещу самоунищожителния нагон. Всеки жив организъм има този самоунищожителен нагон – като стремеж на цялото да се разпадне на съставните си части. При Юнг страхът от смъртта се вплита в процеса на индивидуализация или възможността на духа да израсне в своето развитие.
Според хуманиста Ерих Фром (любим мой психиатър и психоаналитик) страхът от смъртта е не страх, породен от любовта към живота, а страх, породен от това да не загубим това, което сме или което имаме. Всъщност човек, който обича живота и всичко в него, успява да се отърси от съзнанието за собствена значимост и егоизъм и че светът се върти около него.
От представителите на българската психиатрична школа проф. Коста Заимов е най-ярък пример за размишленията по темата за смъртта, която той нарича „голямата болка“ или един екзистенциален страх, който според него не би трябвало да се търси начин да се лекува, а да се разбере и изучава.
Какви са биологичните и психологическите механизми, които стоят зад този страх?
За да разберем структурно или биологично как се опосредства страхът, трябва накратко да щрихирам структурите в мозъка, които случват това преживяване. Говорим за лимбичната система – структурата в мозъка, която управлява емоциите. Тя съдържа една малка зона, с форма на бадемче – амигдалата, чиято функция е да се оцветяват емоционално спомените. Играе ролята на аларма или сигнал за заплаха да се разпознават емоциите у друг човек.
Другата структура в лимбичната система, която участва във формирането на реакцията страх (не само конкретно към смъртта), е хипокампът (морското конче), чиято функция е да формира краткосрочната и дългосрочната памет, джипиеса на мозъка или пространствено-епизодичната памет и да свързва паметта с емоциите. А управленският център на цялата тази комбинация от структури е префронталната кора или челният дял на мозъка, който е отговорен за изпълнителните функции (да се анализира, да се планира, да се целеполага, контрол върху импулсите, върху социалното поведение, вземане на решения, работна памет, внимание и концентрация). Всички тези функции имат контролна роля.
И какво се случва? Взаимоотношенията между амигдалата и префронталната кора са взаимоотношения между емоциите и контрола. Например амигдалата казва: „Аз искам да ударя“, но префронталната кора забранява „Не, не го прави!“ А взаимоотношенията между хипокампа и префронталната кора са памет срещу планиране. Като пример: „Аз направих нещо в миналото, което има неблагоприятни последици, сега ще го планирам така, че да е с благоприятни последици“, казва префронталната кора. И когато се появи мисълта за смъртта, се задействат амигдалата (бадемчето, което дава сигнал на хипокампа за опасност). Хипокампът, от своя страна, като е възбуден от амигдалата, вади спомени и знания от минали преживявания, с което още повече провокира амигдалата. Затваря се един порочен кръг. Амигдалата вече сигнализира нервната, хуморалната и ендокринна система и почват да се отделят адреналин, кортизол, глутамат и другите хормони на стреса. Ако префронталната кора на човек работи правилно, веднага налага контрол и прекъсва порочния кръг. Ако обаче има дисфункция, този порочен кръг се върти и мисълта за смъртта става натрапчива, обсесивна, изчерпва ресурсите за справяне с тази повторяемост от високите нива на тревожност.
Психологическите механизми могат да са конфликтни преживявания, загуба на чувството за контрол, игнориране или кондициониране.
В кои ситуации страхът от смъртта може да бъде адаптивен?
Ще започна с три мои любими сентенции. Първата – „За да се научиш да живееш, трябва да си готов да умреш“, се припокрива със сентенцията на Сенека за това, че, този, който е живял пълноценно и се е наслаждавал и радвал на живота, той е в състояние да го напусне по всяко време. И накрая любимата ми, може би най-силната, е тази на Хайдегер: „Биологичната природа на смъртта убива човека, но идеята за нея го спасява“.
Как това може да се случва реално?
Нека тръгнем оттам – какъв би бил животът, ако я нямаше смъртта. Да си го представим като една манджа, в която няма сол. Животът ще е като едно безкрайно отегчително пребиваване във времето и пространството, в което няма интензивност, цвят или, както се изразява Фройд – като „любов от американски филм“ (блудкава, с предизвестен край) за разлика от любовта в извънбрачна връзка, където и двамата партньори трябва постоянно да поддържат в съзнанието си страха от последиците от това, което се случва.
Ще посоча и един пример от литературата. В романа „Война и мир“ Пиер Безухов, докато живее сред руската аристокрация, е отегчен от наследството, от което не е щастлив, от брак, от който също не е щастлив, от масонството, в което вижда лицемерие. Вижда смъртта и я разбира като ужасен край на безсмислено съществуване. Изправен лице в лице пред риска от собствената си смърт, ставайки свидетел на разстрел, преживява именно трансформацията, която Ясперс нарича гранично състояние. Освен тази трансформация върху духовното израстване на Безухов изиграва роля и примерът на Платон Каратаев, който живее просто, приема смъртта и живота като част от закономерен природен цикъл, какъвто е смяната на сезоните, благодарен е за всичко, радва се на дребните неща и така тихо и естествено умира. Всъщност той минава през един процес на трансформация и приемане като пример за това как мисълта и срещата със смъртта може да има адаптивни свойства.
От примерите в нашето всекидневие в детска възраст – чрез съзнанието за смъртта при децата или как те могат да избегнат рискови и опасни ситуации. В здравословен смисъл идеята за смъртта кара хората да се грижат за здравето си, да извършват профилактични прегледи, стимулира ги към избягване на вредни навици.
Какви психични състояния или разстройства най-често са свързани с прекомерен страх от смъртта?
В практиката ние много рядко се срещаме със страха от смъртта директно. Той много често е маскиран зад защитите, които човек включва. Те са примитивни (хипохондриаза, дисоциация, соматизация, отричане, формиране на реакция и др.), невралгични и защитите на здравата психика – алтруизъм, хумор, сублимация, аскетизъм.
Реално, ако търсим страха от смъртта като проява, може да я видим в целия спектър от психиатрични заболявания и разстройства, включително личностовите разстройства. Конкретният симптом танатофобия го има при паническото разстройство, когато човек е на върха на ескалацията на тревожността, която рязко, залпово се ескалира до страх и усещане за животозастрашаващо състояние, при което човек си представя или буквално смъртта, или някакво инвалидизиращо заболяване (ще получи инсулт, инфаркт, загуба на съзнание…). И върхът на този айсберг е танатофобията.
При шизофренните психози страхът от смъртта е завоалиран в много психични симптоми, каквито могат да са пресекуторните или налудностите за преследване, когато човек си съчинява фабула, че го следят, за да го убият, да му създадат ситуация – фантазия, която абсолютно не съответства на действителността. Но той е сто процента убеден в това и цялото му поведение е подчинено на тази заплаха.
Кога един страх от смъртта става патологичен?
Когато е постоянен и обсесивен – всекидневно, непрекъснато, натрапчиво. Когато е неконтролируем, тоест толкова е интензивен, че няма по какъв начин с поведенческа стратегия човек сам да го управлява. Заради този страх се ограничава във всекидневието. Отказва да се среща с познати, ако смята, че те са заплаха за него, че ще му навредят по някакъв начин.
При адаптивния страх от смъртта човек се страхува от механизма на смъртта или от процеса на умиране, докато при хроничния страх смъртта е като идея какво става след това.
Как дезадаптивният страх се проявява в поведението във всекидневието?
Можем да го разпознаем в най-различни форми и прояви. Например едно желание за свръхконтрол. Човек, който се страхува за живота си, иска да контролира всичко около себе си – събитията, поведението на другите. Забелязва се избягване на темата на разговор за смъртта, което е защитна проява на страх от смъртта.
Презапасяването със стоки и продукти също може да бъде вид маскиран страх от смъртта или от нещо, което предвещава края. Ритуалните практики на тема младост и красота, стремежът за саморазкрасяване, манията да изглеждаме млади, неостаряващи, ексесивните физически упражнения – всичко това крие маскиран под някакви защити страх от самия край.
Хората осъзнават ли го?
Не. Този страх живее в голяма част в неосъзнаваното. Много рядко при осъзнати психично здрави хора се стига до Гордиевия възел за тяхното безпокойство и тревога. Често този страх се проектира в сънищата. Много често изпълзява като психопатология в целия този спектър от тревожни и психотични разстройства. Дори злоупотреби и зависимости са отрицание на страха от смъртта.
Самият живот е една нелечима болест. В крайна сметка ще завърши със смърт. И човек, страхувайки се от смъртта, се страхува и от живота. И се отказва да живее пълноценно и интензивно. Живее го като полуумряла риба, за да се пази от опасностите, които крие животът. Да, животът крие опасност, но той самият по същността си е смъртоносен.
Как психиатрите оценяват дали страхът от смъртта е клинично значим?
Прегледът при психиатъра представлява клинично интервю или разговор, който може да започне най-общо. Той е персонифициран, зависи от проблема. Когато пациентът е психотичен, първо се говори с близките, а той след това се преглежда. От него не се снемат анамнестични данни, докато е тревожен. С такъв пациент се провежда клинично интервю или разговор, като се започва заобиколно, създава се благоприятна, доверителна обстановка. В рамките на този преглед можем също да приложим и клинични тестове за оценка (има такива структурирани интервюта за измерване на тревожността). От тях абсолютно обективно заключаваме дали е болест – клинично значима, или е субклинична, нормално патологична, или не дотам изразена тревожността, или депресивна реакция, ако говорим за някакво стресогенно събитие, психотравма или среща със смъртта. Освен това можем да използваме и помощта на психолозите с т. нар. тематично-прецептивен тест, при който на пациента се предлагат картинки, които имат за съдържание вграден в тях страх или тревога и съответно от реакцията му, разказвайки ни какво вижда на картинката, се прави интерпретация доколко нормална или абнормна е тази интерпретация на стимула, който той вижда.
Помага ли образната диагностика, ако на човек с подобен проблем се направи изследване със скенер?
Образната диагностика помага при посттравматично стресово разстройство. Такава се извършва на хора, преживели, война, катастрофа – много тежки, остри травми, които се запечатват и циклят години наред. При такива пациенти, като се направи образна диагностика, се вижда, че структурно хипокампът е намалял. Тоест тревожността води не само до функционални, но и до структурни изменения.
Кои терапевтични подходи са най-ефективни?
Зависи какво е проявлението на страха и каква е патологията. Когато темата за смъртта или идеята за смъртта се задържи в главата и се асоциира и с други преживявания във всекидневието, които почват малко или повече да пречат, пациентът може да посети когнитивно-поведенчески психотерапевт, за да се работи върху връзката между мисли, емоции и поведение. Тоест задачата е да разглоби тази връзка и да я сглоби по начин, по който да се помогне на пациента да преформулира съдържанието на тези мисли или да снеме интензивността на тревогата, която те будят с някакви поведенчески стратегии и методики за отклоняване на вниманието. Прилага се екзистенциална терапия или разговори, ако това помага и снема нивото на тревожност. Целта е да се отнеме енергията, която се изразходва в страха. И не на последно място е фармакотерапията. Тя се прилага и е най-ефективна, когато страхът вече придобие патологични измерения, когато човек заради това преживяване или комплекс от преживявания, център на които е страхът от смъртта, и в компанията на много други симптоми.
Какъв е подходът към пациенти с физически заболявания, инвалиди?
Когато се касае за физическо заболяване, което като прогноза може да има фатален край или да води до инвалидност, при такива хора по-скоро недъгът помага те да се десенсибилизират, да не са така чувствителни към темата за загубата на живота.
Как преживяване като загуба на близък променя страха от смъртта, особено пък ако дете загуби родител?
За правилното психологическо развитие на детето, изправено пред такава житейска катастрофа, е много важно да му се поддържа базисното чувство за сигурност, за подкрепа, за разбиране. То е като животинче, на което, ако му дадеш храна, любов и му е топло, ще преодолее травмата от загубата. Не бива да му се създава илюзията, че родителят е отлетял като птичка, че вече е зведзичка, защото то временно може да се успокои, но впоследствие ще се обърне срещу хората, които по този начин са представили загубата в съзнанието му. Човек винаги трябва да е ясен и откровен, естествено, съобразявайки се и с възрастта на детето.
Ако пък родител загуби дете, не е желателно да взема успокоителни лекарства, защото те го приспиват, отпускат го психически и физически, но това е в услуга на запечатването в хипокампа. По-добре е да се даде възможност на човека да си отреагира травмата, болката, да се приемат емоционалните реакции – гняв, отричане, вина, самообвиняване или обвиняване. Такава депресивна реакция обикновено продължава от един до три месеца (рядко и по-дълго). В такива случаи, за да профилактираме и предотвратим продължаването ѝ, е препоръчително да се дадат антидепресанти.
Как съвременният начин на живот, медиите и социалните мрежи влияят на страха от смъртта?
Според моите наблюдения е предимно негативно. Темата за смъртта в социалните мрежи и медиите някак си отдалечава човек от възможността за преживелищен опит, за екзистенциалното усещане, което тя създава. Навремето, когато не е имало социални медии и обществата са живели по-задружно, хората са си умирали вкъщи. Смъртта се е преживявала от всички и е била нещо интимно. Затова се е възприемала като нещо по-безболезнено, по-естествено, като част от природните закони. Сега вече медиите създават пърформанс. Като почине някой, последват съболезнователни емотикони, снимки и т.н. Преживяването на смъртта чрез медиите създава илюзия за безсмъртие, в смисъл – човек, имайки профил в социалните мрежи, живее с представата, че след физическата си смърт виртуално ще продължава да съществува. Така чрез тази илюзия някои хора се утешават при мисълта за смъртта.
Освен това бомбардирането с новини за смърт прави смъртта да се възприема на повърхностно ниво, пак далеч от преживяването. Създава де една потребителска култура, дори и на тази тема. Вместо да се обадиш на някого, който е загубил близък, ти му пращаш емотиконче, съжаляваш… И с това се изместват екзистенциалните координати от преживяването на загубата като най-важното събитие в живота, за което човек трябва да се готви и да живее с него, ако иска да живее пълноценно.
По отношение на урбанизацията и съвременният начин на живот, ако се върнем назад към Ерих Фром, ще напомня, че съвременният модус на човека, който живее, е консуматорският – „аз имам, а не аз да бъда“. Да бъдеш, означава да преживяваш толкова интензивно живота, включително и смъртта, като лична загуба, като загуба на близък, като процес, който си видял и през който си преминал, когато си изпратил близък. При децата, когато изпращат животно, това е първият и най-здравословният начин да разберат процеса на умиране като събитие.
Така че урбанизацията и съвременният начин на живот ни ограбват като екзистенциални възможности да преживеем смъртта истински, да мислим за нея по здравословен начин, а не страхът от нея да е като някаква абстракция. Това ни кара да живеем в уплах и в някакво полуживо-полумъртво състояние. Отказваме се от цвета, от интензивността на живота заради страха от смъртта, която ни е далечна, чужда и като нещо, което не ни касае. Според думите на Лукреций „Там където е смъртта, аз не съм, а, където съм аз, смъртта не е, всъщност тя изобщо не ме засяга“. Това е здравият поглед върху отношението, което трябва да имаме към смъртта. Тя е неотменна част и събитие, за което трябва да се готвим.
Екатерина Димитрова
Коментари