Д-р Дениз Бакалов е главен административен лекар в клиниката по ендокринология на УМБАЛ „Александровска“ – София. Специалист е по ендокринология и болести на обмяната и вътрешни болести. Има над 20-годишна лекарска практика. Член е на Българското дружество по ендокринология, Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD) и Международна остеопорозна фондация (IOF). Външен експерт е и към Изпълнителна агенция по лекарствата.
Какви са причините за повишаване на нивата на пикочната киселина в кръвта?
Ще започна с по-разширено представяне. Пикочната киселина е краен продукт от метаболизма в организма на белтъците. Там се образуват съединения, които се наричат пурини. Когато се метаболизират в организма на бозайниците (и човека съответно), има един ензим – ксантиноксидоредуктаза, който води до синтеза на пикочна киселина.
Основни източници за пикочната киселина в организма са високобелтъчната храна, морските дарове – мекотели, октоподи, рапани, приемът на фруктоза, наследствената предразположеност. До голяма степен дефектите в обмяната на пикочната киселина на тези пуринови бази води до повишения ѝ синтез. Злоупотребата с алкохол в комбинация с високобелтъчна храна също покачва нивата на пикочната киселина.
Какви са симптомите?
Много трудно е да се дефинира какво означава хиперурикемия (повишена пикочна киселина), какво означава подагра, защото има различни дефиниции на различни организации. По принцип повишеното ниво на пикочната киселина може да се среща от порядъка на 3 до 6 процента от мъжете и около 2 процента от жените. Ако съответно тази висока пикочна киселина води до кристализиране на пикочно-кисели кристали в ставите, в бъбреците, в кожата или на други места в организма (например в ушите), се развива подагра. Получават се подагрозен артрит или подагрозни тофи – топчести образувания, в които има отлагане на пикочно-кисели кристали. Те са болезнени и предизвикват възпаление на ставите – въпросния артрит. Могат да се образуват пикочно-кисели камъни в бъбреците, които съответно да имат симптоматика на бъбречна криза.
Иначе самостоятелно увеличението на пикочната киселина при някои хора може и да не се усети и такова скрито протичане да продължи много дълго време, а човек да разбере за проблема от изследване на кръвта по друг повод.
Кои органи уврежда високата пикочна киселина?
На първо място прицелите са ставите и бъбреците. Високите нива на пикочната киселина изключително често се съчетават и с други метаболитни промени.
Пикочната киселина е част от така наречения метаболитен синдром, в който се включва наднормено тегло, затлъстяване, нарушения в нивата на кръвната захар. Може да има артериална хипертония, нарушение в нивата на мазнините, повишени триглицериди, намален HDL холестерол и следващият компонент много често е висока пикочна киселина. Тоест това е един синдромокомплекс, в който има много компоненти и пикочната киселина е част от него. Най-честите усложнения, както казах в началото, на повишената пикочна киселина са тези високи нива да доведат до отлагане на кристали в определени органи – ставите, ставната цепнатина, която да е предпоставка за подагрозен артрит. Ревматолозите го наричат кристална артропатия. И прехранването с белтък да води периодично до обостряне на този артрит – зачервяване, подуване на ставите. Обикновено засяга малките стави на долните крайници, примерно палеца. Той се подува, почервенява. Хората не могат да си обуят обувките и се затруднява движението. Може да се стигне и до инвалидизация. Това е така наречената „царска болест“. Още Хипократ е описал подагрозните кризи. А подаграта е следствие от повишената пикочна киселина.
Следващият орган, който често е засегнат, са бъбреците. При високи нива на пикочна киселина, ако човек не пие достатъчно количество вода, изхвърлянето и чистенето на пикочната киселина става много по-забавено, кристализира, образуват се камъни в бъбреците, предизвиква се бъбречна криза, създава се предпоставка за бъбречни инфекции. А понякога може да се стигне и до бъбречна недостатъчност.
Другият много засегнат орган често е кожата и кожните придатъци. Образуват се подагрозни тофи, които могат да се отлагат по кожата (примерно по лактите), по ушите, подкожно около ставите. Деформират ставите и нарушават възможността на човек да се движи и да се обслужва.
Възможно е също високите нива на пикочната киселина да блокират един механизъм в съдовата стена, най-вече в артериалните съдове, което би могло да предизвика свиването им и повишаване на налягането в тях, тоест високата пикочна киселина може да е отговорна и за артериалната хипертония на човек.
Трябва да отбележим, че вследствие на лечение с някои медикаменти (диуретици) може да се качи пикочната киселина, както и при терапия в онкологията, защото химиотерапията разрушава клетките. А когато има разрушаване на клетки, това води до покачване на пикочната киселина.
Срещат се и хора, които имат повишена пикочна киселина, но никога не развиват подагра. А има и такива, които директно тръгват с подагра и подагрозна атртопатия.
Как се диагностицира подагра?
Първо – чрез самата клинична изява. Правят се лабораторни изследвания на пикочната киселина в кръвна проба. Хубаво е това изследване да се извършва сутрин на гладно, а преди самото вземане на кръв – да има 8 до 10 часа свободен от храна интервал. Задължително трябва да се изследва и креатининът, за да се види дали бъбречната функция е съхранена, или не. Следващият момент е да се установи дали има органно засягане от високата пикочна киселина – да се извърши ставна и бъбречна ехография, за да се види дали има отлагане на пикочно-кисели кристали, било то в ставната междина или в бъбречните каналчета (тубулите). Много рядко ревматолозите правят пункция на ставната междина.
Кога се налага такава пункция?
Когато има натрупване на голямо количество течност в ставната междина – обикновено при много активно възпаление, което е дълготрайно и не се повлиява от медикаментозно лечение.
Как протича подаграта?
Първият етап е безсимптомен – само с високи нива на пикочната киселина. Вторият е с отлагане на уратни кристали в ставите. Третата фаза може да е с подагрозен артрит и крайната фаза – да достигне до деструкция на самата става, но това вече е обект на ревматолозите. Ние, ендокринолозите, хващаме повишената пикочна киселина още в ранните фази в рамките на метаболитния синдром.
Кога можем да говорим за хронична подагра?
Хронична подагра е, когато има периоди на обостряния и затихвания, тоест получава се една цикличност. Редуват се междупристъпен период и пристъпи, които може да са от порядъка един – два пъти в годината, а при някои пациенти подагрозните пристъпи са 5-6 пъти годишно. Провокацията на един подагрозен пристъп най-често е или диетична грешка (предимно прехранване с белтък), или свръх алкохолна консумация, или медикаментозна провокация.
Може ли подаграта да се появи с други медицински проблеми?
Подаграта се асоциира с метаболитните промени, които най-вече нас ни интересуват. Може да е в съчетание със затлъстяване, диабет, артериална хипертония, нарушение в обмяната на липидите. Когато има такъв тип изява на метаболитни промени, следва отлагане на мазнини в черния дроб, развитие на чернодробна стеатоза (омазняване на черния дроб). Тази стеатоза може да доведе до развитие на стеатозна фиброза, а в крайните стадии (еволюция примерно от 20 – 25 години) – до развитие на стеатозна цироза.
Високите нива на пикочната киселина за съжаление поддържат натрупване на мазнини в черния дроб и много често при хора с обиколка на талията (за мъже – над 94 сантиметра, а за жени – над 80 сантиметра) има висока пикочна киселина, висока кръвна захар, стеатоза и, ако не се лекуват, развиват и подагра.
Какво е лечението на подаграта?
Продължително, защото се налага тотална промяна в начина на живот. Трябва да се избягват храните с високо съдържание на пикочна киселина. Не бива да има свръх консумация на месо, фруктоза съдържащи храни, морски дарове – мекотели, рапани, октоподи, които са голям източник на пикочна киселина. Алкохолът също е забранен. Човек трябва да пие и достатъчно количество вода и течности, за да чисти организма си през бъбреците.
Земноводните имат един ензим – уриказа, който метаболизира пикочната киселина като алантоин. Но ние като представители на бозайниците го нямаме този ензим и се налага консумация на течности, за да не се натрупва тя в организма.
По отношение на медикаментозното лечение, поне това, което е налично на българския пазар, се предлагат два типа медикаменти, които блокират синтезата на пикочната киселина в организма. Единият се нарича алопуринол, а другият – фебуксостат. Дозировката зависи от тежестта на състоянието на пациента. При подагрозна криза тези медикаменти се спират, а пациентът взема нестероидни противовъзпалителни средства и колхицин, за да се блокира синтезата на пикочната киселина и да се намали възпалителният процес в ставите.
В Западна Европа и САЩ има и други лекарствени продукти, но те не са достъпни у нас.
Гладолечението помага ли?
Гладолечението води до калориен дефицит в организма. В един момент обаче този калориен дефицит създава условия тялото да започне разграждане на собствените белтъци. И примерно хора, които тръгват да отслабват, почват да качват пикочната киселина.
Спортът каква функция има?
Спортът във всички случаи гори калории и е препоръчителен за контролиране на телесното тегло. А като се контролира теглото, съответно намалява рискът да се развие метаболитен синдром и да се покачва пикочната киселина.
След постигане на нормални стойности на пикочната киселина спира ли лечението?
Не, защото повишената активност на този ензим, който води до синтез на пикочната киселина, до голяма степен е генетично детерминиран. Ако във фамилията е имало някой представител с повишени нива на пикочната киселина, обикновено този генетичен дефект остава и продължава.
А с какво се свързва ниската пикочна киселина?
Ниска пикочна киселина може да има при един ускорен метаболизъм при бременни жени или при пациенти с туморни заболявания, но в много напреднали фази.
Екатерина Димитрова
Коментари