Травмите на лакътя при децата имат своите особености заради развитието на костите и ставите. Навременната и точна диагноза е важна, за да се избере правилното лечение и да се намали рискът от трайни увреждания. Кога болката и отокът след падане изискват лекарски преглед? По този и други въпроси разговаряме с д-р Явор Пукалски.
Д-р Явор Пукалски е потомствен лекар. Специалист е по ортопедия и травматология и понастоящем е началник на отделението по детска ортопедия и травматология в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. Специализирал е във Великобритания, Турция и Швейцария. Има множество публикации в български и чуждестранни медицински издания и участия в международни симпозиуми и конгреси. Носител на наградата „Лекар, на когото българите вярват“ за 2019-2026, както и на отличието на БЛС „Ти си нашето бъдеще“ за 2019.
Кои са най-честите травми на лакътя при децата?
Трябва да разграничим контузията от счупването и изкълчването. Сред счупванията най-характерно за детската възраст е супракондилната фрактура – счупване непосредствено над лакътя. Това е и най-често оперираната фрактура в детска възраст.
При малките деца особено място заема т. нар. „болезнена пронация“. Това не е счупване, а увреждане, свързано с разместване на главичката на лъчевата кост. Важно е да се отбележи, че различните травми могат да изглеждат сходно за родителя, но изискват различно лечение.
Какви са най-честите причини – падане, спорт, игра, колело, тротинетка?
Типичният механизъм е падане с изпъната напред ръка. Детето се опитва да се предпази с дланта, а силата се предава от дланта към предмишницата и лакътя. Това може да стане на площадката, по време на спорт, при каране на колело или тротинетка. При батута опасни са неудачното приземяване и сблъсъците между скачащите. А падане извън батута изобщо не е задължително, за да настъпи травма.
Справката на отделението по детска ортопедия и травматология на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ показва, че за периода от 2022 г. до 31 юли 2026 г. през спешния кабинет са преминали 1957 деца с травми, свързани с тротинетки/скутери, и 1384 – с батути. А от тях съответно 206 и 144 са приети за болнично лечение. Това са травми на различни части на тялото, не само на лакътя. Числата показват значимостта на проблема.
Има ли разлика между травмите при малките и при по-големите деца?
Да, защото с възрастта се променят и скелетът, и заниманията. За децата между една и четири години е характерна именно „болезнената пронация“, за чието настъпване обикновено „вина“ има родителят. В предучилищната и ранната училищна възраст особено типични са супракондилните счупвания. При по-големите деца на преден план излизат травми от футбол, баскетбол, ски през зимата и каране на колело, както и някои изкълчвания.
Ето и едно доказателство по отношение на възрастовите особености в разпределението на травмите. В справката, която цитирах по-рано, средната възраст на хоспитализираните деца е 6 години при травмите от батут и 12 години при травмите от тротинетки и скутери.
Как родителят да разпознае „болезнената пронация“ спрямо истинско счупване и защо наместването у дома е опасно?
По своето естество състоянието представлява частично изкълчване на главичката на лъчевата кост (радиуса) на нивото на лакътя. Обикновено се касае за дете до 7-годишна възраст, което при игра или повдигане от страна на родител е дръпнато за ръката. То внезапно спира да използва ръката. Държи я отпусната покрай тялото, често с обърната надолу длан. Много често самото дете казва, че го боли китката, въпреки че при натиск в зоната болкова реакция не се провокира. Обичайно няма оток, синина или видима деформация.
Описаните белези насочват към диагнозата, но не позволяват на родителя със сигурност да се изключи счупване. Затова е необходим опит – както със състоянието, така и с травми на нивото на лакътя по принцип. Не препоръчвам самосиндикални опити за наместване. Защото съм се сблъсквал с родители, обучавали се от видеоклип в интернет. Ако диагнозата е погрешна, манипулацията може да размести едно иначе неразместено счупване и да увреди околните тъкани. Ролята на лекаря е именно първо да прецени какво е естеството на травмата, а след това да извърши нужните манипулации.
Може ли да има счупване без силно подуване?
Да. Особено при счупвания без или с малко разместване, както и такива при малки деца, отокът може да е малък, а непосредствено след травмата – почти незабележим. Понякога най-ясният знак е, че детето пази крайника, не посяга към играчка или се разплаква при движение.
Размерът на подутината не е надеждна мярка за тежестта на травмата.
Ако детето може да движи ръката, означава ли това, че няма счупване?
Не. Движението и счупването не се изключват взаимно. Детето може да движи пръстите, китката и дори лакътя при определени фрактури.
В голямо проучване (Appelboam и съавт., BMJ) са установени счупвания и при деца, които са можели да разгънат напълно травмирания лакът. Затова опитът родителят сам да провери дали има счупване, като кара детето да сгъва и разгъва ръката, не е надежден диагностичен тест. Не бива и да се настоява за движения, които причиняват болка.
Кои признаци са най-тревожни?
Студена, бледа или посиняла длан, изтръпване, новопоявила се слабост или невъзможност за движение на пръстите, видима деформация, рана над мястото на предполагаемото счупване, бързо нарастващ оток и много силна болка.
Те могат да означават увреждане на нерв, нарушено кръвоснабдяване или открито счупване. Необходимо е незабавно посещение в спешно отделение, а при тежко състояние или невъзможност за безопасен транспорт – обаждане на 112. Не е нужно да присъстват всички признаци, за да се мисли за неотложно състояние.
Кога болката след травма е притеснителна?
Когато е силна, нараства, остава ясно локализирана или детето продължава да отказва да използва ръката. При такава картина не бих съветвал родителя да чака няколко дни за появата на синина, както съм виждал неведнъж.
А след вече поставено обездвижване, особено тревожни са усилващата се болка, изтръпването и промяната в цвета или движенията на пръстите. Това изисква спешна повторна оценка, включително дали гипсът притиска.
Какво не бива да се прави вкъщи след травма на лакътя?
Не трябва да се дърпа, усуква или намества ръката, да се масажира болезненото място или да се насилва движението. Да се избягват стегнатите превръзки и опитите за насилствено изправяне на видимо деформиран крайник.
Крайникът трябва да се обездвижи с подръчни средства. Може да се постави студен компрес през плат, без ледът да влиза в пряк контакт с кожата и да се даде подходящо обезболяващо средство според теглото и възрастта на детето. За разлика от повечето състояния в детската хирургия, в детската травматология обезболяващите средства не пречат на поставянето на правилната диагноза.
Има ли счупвания, които не се виждат добре на първата рентгенова снимка?
Да. Част от детския лакът все още е хрущялна и не се вижда като кост на рентгенографията. Освен това много тънка линия на счупване може да остане незабележима. А в специфични зони с множество кости, както е на нивото на китката, понякога поставянето на диагноза е предизвикателно и изисква допълнителен контролен преглед след отшумяване на острия период. Понякога виждаме само косвени белези – да речем за излив в ставата. В мета-анализ „невидимо“ на снимка счупване е установено при приблизително 45% от децата с положителен рентгенов белег за излив в лакътната става. Това число се отнася за конкретната група, не за всички деца с нормална снимка.
При каквото и да е клинично базирано съмнение, дори и снимката да не показва фрактура, е удачно крайникът да се обездвижи и пациентът да бъде извикан на контролен преглед.
Кога се налага допълнително образно изследване?
Когато прегледът и първоначалната снимка не дават съгласуван отговор или трябва да уточним разместването и участието на ставата. Понякога са достатъчни допълнителна или специфична рентгенова проекция или контролна снимка.
Ехографията може да помогне при определени травми, особено в опитни ръце. Ядрено-магнитният резонанс показва добре хрущяла, растежните зони и меките тъкани. Компютърната томография се използва при сложни костни увреждания, като, разбира се, се отчита лъчевото натоварване.
Какви са сигналите, че е засегната растежната зона?
Няма външен признак, по който родителят да установи със сигурност. Болка в близост до края на костта, отокът и отказът от движение могат да насочат лекаря към увреждане в тази област, но такива симптоми се срещат и при други травми. Образните изследвания са ключови в оценката на риска за растежната зона, но има и случаи, в които не могат да покажат увреждането.
Засягането на растежната зона не означава непременно бъдеща деформация. Значение имат точното място, видът на увреждането и оставащият растеж. При определени фрактури проследяването продължава и след срастването, именно за да установим навреме евентуално отклонение в растежа.
Коя травма най-често подценяват родителите?
Бих откроил счупването на външния кондил на раменната кост. То може да изглежда сравнително леко – с малко подуване и без очевидно изкривяване. Въпреки това то уврежда две много важни части – растежната зона и ставната повърхност, което прави прогнозата една от по-песимистичните в детската травматология. В допълнение, дори и първоначално неразместена, под действието на залавящите се в зоната мускули, фрактурата може да се размести впоследствие.
Не бих твърдял, че това е статистически най-подценяваната травма, но е добър пример защо привидно леката клинична картина не отменя нуждата от точна диагноза и контролни прегледи.
Кога е достатъчно обездвижване и кога се налага операция?
Обездвижването обикновено е достатъчно при стабилно счупване с приемливо положение на фрагментите. При децата това важи за болшинството от фрактурите. Оперативно лечение обсъждаме при значимо разместване, нестабилност, нарушена ставна повърхност, заклещен фрагмент, открито счупване или застрашени съдове и нерви.
Какво определя избора на гипс, шина или друг вид обездвижване?
Най-вече стабилността на счупването, отокът, възрастта и проведеното лечение. При очаквано подуване често използваме шина или гипсова лонгета, която не обхваща крайника като затворен пръстен. В други случаи е необходим циркулярен гипс, който дава повече стабилност.
Важни са правилната дължина и положението на обездвижването, а не само материалът. Задължително се обяснява на родителите за какво да следят вкъщи и кога да потърсят повторен преглед.
При кои счупвания лекарите са особено внимателни заради риска от разместване?
При всички счупвания, ангажиращи растежната зона или ставната повърхност.
Какво се случва, ако разместено счупване не бъде лекувано навреме?
Може да срасне в неправилно положение, да не срасне или да наруши съответствието на ставните повърхности до такава степен, че ставата да загуби функцията си. Последиците могат да бъдат изкривяване, ограничено движение и необходимост от по-сложна коригираща операция.
Но не всяко разместено счупване изисква операция в рамките на минути. Спешността се определя след качествената диагностика. Има фрактури, при които дали пациентът ще бъде опериран на седмия ден, или на седмия час, не променя прогнозата. И такива, при които резултатите са доказано по-лоши, ако счупването или увредата не бъдат възстановени до шест часа.
Кои травми на лакътя могат да оставят трайно ограничение в движенията?
По-рискови са сложните вътреставни счупвания, тежко разместените фрактури на горния край на лъчевата кост и долния край на раменната кост и съчетание счупване с изкълчване.
Това трябва да се различава от обичайната скованост непосредствено след сваляне на имобилизацията. Тя се подобрява постепенно и сама по себе си не означава трайно увреждане.
Какво значение има увреждането на нерв или кръвоносен съд след травма на лакътя?
Огромно, това са структури, които осигуряват чувствителността, движенията и кръвоснабдяването на крайника. Затова при преглед проверяваме не само костта, а и моториката, чувствителността и циркулацията.
Много нервни увреждания представляват временно нарушение на функцията след притискане или разтягане и се възстановяват спонтанно с времето. Някои обаче изискват допълнителна намеса и внимателно проследяване. От друга страна, нарушеното кръвоснабдяване може да увреди мускулите и нервите необратимо. Съдовите увреди са едни от травмите, които изискват мигновена реакция и възстановяване в рамките на шест часа.
Има ли усложнения, които могат да се появят месеци след травмата?
Да, а някои стават видими и години по-късно. Възможни са промяна във формата на ставата, нарушения на растежа, несрастване, ограничено движение и късно раздразнение на нерв.
Това не означава, че всяко дете ще развие усложнение. Даже напротив – такива неща са казуистика при децата. Но означава, че при определени фрактури контролът не приключва със свалянето на гипса. Нова деформация, възобновена болка, блокиране на ставата или изтръпване на пръстите са причини за повторен преглед.
Трябва ли всички деца след травма на лакът да правят рехабилитация?
Отговорът не е еднозначен. За болшинството травми той е „не, не се налага“. Децата възстановяват движенията си постепенно, чрез връщане към обичайните всекидневни занимания според режима, назначен от лекуващия ги лекар. Това не означава, че рехабилитацията е ненужна при всички травми. При продължителна скованост, сложни увреждания или по-дълго обездвижване назначаваме индивидуална програма в колаборация с колегите физиотерапевти и рехабилитатори.
Има ли движения, които не бива да се насилват?
Да – болезненото, насилствено разгъване, сгъване и въртене на един скован крайник не води до нищо добро. Родителят не бива да „доразгъва“ лакътя с натиск и дърпане, да кара детето да вдига тежести или да виси на болния крайник в опит то да навакса загубения обем движение.
След като счупването е сраснало достатъчно стабилно, предпочитаме постепенно активно раздвижване според дадени от нас указания.
Какво трябва да знае всеки родител, преди детето му да се контузи?
Бих искал родителите да знаят, че движението, спортът и играта са необходими за развитието на детето. Нашата задача като родители е да създадем условия то да бъде активно според възрастта и уменията си – с подходяща екипировка, безопасна среда и ясни правила.
Добре е предварително да познаваме основните принципи на първата помощ. В това отношение кампанията на болница „Пирогов“ „Академия за родители – първа помощ за малките герои“ дава множество практически полезни съвети за най-важните спешни състояния при деца.
Съветът ми към родителите е: когато стане инцидент, запазете спокойствие – това помага и на детето. Прекратете играта, преценете какво се е случило и не го карайте насила да стъпва или да движи болезненото място, за да „проверите“ дали има травма. Не се опитвайте да намествате предполагаемо счупване или изкълчване.
Не всяко падане изисква посещение в спешно отделение, но видът на травмата невинаги показва нейната тежест. Силната или нарастваща болка, деформацията, отказът на детето да използва крайника, нарушеното съзнание, затрудненото дишане или обилното кървене изискват бърза медицинска оценка, а при непосредствена опасност – обаждане на 112.
И може би най-важното: изслушвайте детето. Ако след инцидент то продължава да пази ръката си, да накуцва или да се държи необичайно, не отхвърляйте автоматично това поведение като каприз. Навременната оценка и правилните първи действия могат да имат голямо значение за възстановяването.
Екатерина Димитрова
За контакт с д-р Явор Пукалски – 0886662042.
Четете още интервюта с д-р Пукалски
Д-р Явор Пукалски: ДЕЦАТА С НАДНОРМЕНО ТЕГЛО ИМАТ ПОВИШЕН РИСК ОТ ТРАВМИ
Д-р Явор Пукалски: ОСТЕОАРТРИТЪТ Е ПО-БОЛЕЗНЕН ПРИ ЖЕНИТЕ
Д-р Явор Пукалски: ОСТРА ИЛИ ХРОНИЧНА ТРАВМА ЧЕСТО МОЖЕ ДА ДОВЕДЕ ДО БУРСИТ
Д-р Явор Пукалски: В ПЕРИОДА НА БУЕН РАСТЕЖ ИЗКРИВЯВАНИЯТА НА ГРЪБНАЧНИЯ СТЪЛБ ПРОГРЕСИРАТ БЪРЗО
Коментари