Доц. д-р Васил Каракостов, д. м. е началник на Клиниката по неврохирургия в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ – София. Преподавател е и в Катедрата по неврохирургия в МУ – София. Специализирал е стереотаксична неврохирургия в Женева, спинална микроневрохирургия в Мюнхен, има многократни специализации в Цюрих, Берн, Залцбург, Брюксел и Лайден (Нидерландия). Избран е за лектор и демонстратор към европейския клон на Световната гръбначна асоциация „AOSPINE“. „AOSPIN – Europ“ през 2010 година му присъжда „Платинен статус“ за гръбначна хирургия.
Кои са най-честите заболявания на гръбначния стълб, които изискват хирургично лечение?
Като процент това са дегенеративните заболявания. Най-масовото заболяване – дегенерацията на опорно-двигателния апарат е свързано със стареенето на органите. Това са междупрешленните дискове, ставичките около гръбнака, впоследствие притискането на нервите и болката, която пациентите изпитват. На хирургично лечение подлежат също туморни и вродени заболявания на гръбнака. За онкологичните заболявания, независимо от това дали са доброкачествени, или са злокачествени, когато предизвикват инвалидизираща болка или прогресивно нарушаване във функциите на човешкото тяло, на някой от крайниците, операцията е наложителна. Целта е да се възстанови възможно в най-голяма степен качеството на живот на пациента и да го освободи от това коварно заболяване.
Какви са симптомите?
Най-честият симптом, който води хората в клиниката, това са болките – в гръбнака, по хода на някой от нервите, прогресивното обездвижване или т.нар. парализа на някои от мускулните групи или крайниците на човешкото тяло.
Какви са причините за тези дегенеративни заболявания?
Естественото стареене на организма води до износване на най-натоварената му част. Гръбначният стълб е един опорен стълб, около който са изградени всички структури. Той крепи главата, но е и преход между главата, крайниците и малкия таз. Неговите функции са да е стабилен и да бъде мобилен, за да може човек да се навежда, да извършва различни действия. На практика подвижността на един организъм на 5, 13, 30, 45 и 70 години е различна. Това е поради стареенето на тези структури и ограничаване на движението и на възможността те да имат същата опорна функция, както в по-млада възраст.
Какви хора са предразположени към такива заболявания?
Обикновено тези в по-напреднала възраст – над 60 години. Това са хора, които са търпели до известна степен болки и кризи, докато са водили активен начин на живот, и когато се пенсионират, се отпускат, започват да обръщат повече внимание на тези болежки и търсят лекарска помощ. Днес с масовото навлизане на джогинга и фитнеса – при неправилното им изпълнение, много от младите хора също са засегнати от такъв тип дегенеративни заболявания – травматични дискови хернии, фрактури на прешлени или травматизъм, който е принудително предизвикан. Причината е, че през по-голямата част от работната седмица те са в седящо положение, а два пъти седмично за по един-два часа се натоварват силово, за да поддържат форма. Но и упражненията във фитнеса трябва да се извършват по определени инструкции и да се изпълняват правилно, за да не натоварват допълнително тези мързеливи структури на гръбнака. Разходката след работа или по-голямото движение от работата до дома биха били по-полезни за поддържане на нормалното състояние на мускулатурата, която крепи гръбнака. Така че да може този гръбначен стълб да не се натоварва само откъм костната и хрущялната му структура, а да бъде един масивен стълб, който има еластична функция и се укрепва от мускулите около него.
У нас разполагаме ли с най-съвременните методи на хирургично лечение на гръбначния стълб?
Да. Сравнявайки се с държавите, в които съм специализирал и съм изнасял лекции по определени теми, това, което се прави в момента в България като апаратура и като методология на извършване на операцията, е на абсолютно световно ниво.
Какви изследвания се правят преди операция?
Преди всяка неврохирургична операция на гръбначния стълб и на структурите около него е задължително да се направи магнитен резонанс. Това е като един протокол във всички съвременни страни. В редки случаи, когато става въпрос за остеопоротични фрактури при възрастни хора или за травматични фрактури, изследването може да се ограничи до 3D-скенер на гръбнака, но при условие, че няма неврологични увреждания. Тоест, когато има само болка, установено е нивото на увредата, на счупването или на остеопоротичната фрактура. И тогава 3D-скенерът дава обема на информация за костната част на гръбначния стълб. Оперативната интервенция, която е свързана със стабилизация или с поставяне на вертеброцимент (т.нар. костен цимент) в тялото на прешлена, може да бъде извършена и само при наличие на компютърна томография или т.нар. скенер с 3D-реконструкция.
Има ли пациенти, които на бива да се подлагат на такива операции?
Всеки пациент, който има някакъв вид увреждане на гръбнака, когато то не е свързано с неговото инвалидизиране – тоест с парализа, обездвижване, независимо от това какво е съпътстващото му основно заболяване, трябва да бъде оценен за т.нар. оперативен риск. Когато оперативният риск по скалата от оценката на анестезиолога надвишава ползата от самата операция, тогава на пациента се препоръчва да не се оперира. Това е много е важно, когато човек има тежки и хронични съпътстващи заболявания (сърдечна недостатъчност, онкологично заболяване IV степен и др.)
Каква част от такова хирургично лечение поема НЗОК?
Една част от операциите като тези за дискова херния или за освобождаване на стеснен гръбначен стълб се покриват 100 процента от НЗОК. Здравната каса не плаща на 100 процента единствено влагането на импланти. Тя покрива известна сума, а пациентът доплаща останалата част от цената на импланта. Това става на касата в болницата, където ще се извърши операцията.
Може ли да се появи алергия към такива импланти?
Не. Това са титаниеви импланти, които са добре изпитани върху поносимостта на човешкото тяло. Няма описани случаи за алергични реакции и към вертеброцимента.
Как ще коментирате факта, че много българи предпочитат да се оперират в чужбина, макар че у нас се извършват такива операции?
Човек има право на свободен избор. Чужди клиники извършват реклама у нас, за да привличат пациенти. Това е т.нар. медицински туризъм. Не са малко обаче случаите на българи, които са се оперирали в чужбина, а след това се налага отново да ги оперираме в България. У нас не се правят високоспециализирани операции само за някои много редки заболявания, тъй като лекарите нямат достатъчно натрупан опит. А по света съществуват специализирани медицински центрове, където се извършват такива комплексни операции. Например на деца с детска церебрална парализа, на които трябва едновременно да се удължават сухожилия и да се правят определени манипулации върху гръбначния стълб. Аз като експерт към Здравната каса съм подписвал разрешения за подобни операции (но говорим за един-два случая в годината). Не е проблем и у нас да се осъществяват такива операции, но при един-два случаи годишно, при наличието на малко донори и малко натрупан опит, това буди недоверие у пациентите.
Какви усложнения могат да се появят при операции на гръбнака?
В повечето случаи усложненията са съпътствани от заболявания или инциденти, които не могат да бъдат предварително прогнозирани. Защото човешкото тяло е комплексен организъм. Например дали пациентът, независимо от профилактиката, ще получи белодробна емболия или инсулт, няма как да се предвиди. В клиниката ни годишно се извършват по около 2400 неврохирургични операции, от които над 1300 са на гръбначния стълб. Между половин до три, при някои много тежки оперативни интервенции – до 5, до 15 процента, се получават някакви усложнения. Но тези проценти са идентични и в другите държави.
Ако по време на такава операция пациентът получи инсулт, може ли да бъде спасен?
Зависи от естеството на инсулта. Ако той получи исхемичен инсулт и е в болнично заведение, където има т.нар. механизъм за тромболиза (да се направи разграждане на този тромб), може да бъде спасен. Имали сме такива случаи с пациенти.
Какво е усещането, когато оперирате човешкия мозък?
Аз не го разглеждам това като някакво особено усещане. Човек е съсредоточен в работата, която извършва, защото това е микрохирургия. Пред него е едно малко поле, в което има нормална тъкан и патологична тъкан. Неврохирургът се стреми да съхрани нормалната тъкан и да отстрани патологичната. Мозъкът е нещо много деликатно и към него човек трябва да се отнася изключително деликатно, да не се разсейва и да бъде подвластен на емоции. Преди операцията се планира самият подход. В главата на пациента се прави малък отвор, който предварително е планиран така, че да бъде директно върху зоната, която ще се оперира. Хирургът достига до там с навигация или друга съвременна техника така, че всичко наоколо да бъде съхранено и максимално да бъде отстранен този патологичен процес (тумор, кръвоизлив, аневризма или абсцес). Важното е да се запазят функциите. И когато се отстрани патологичната тъкан, пациентът да получи подобрение. Това е емоцията.
Какъв е най-забележителният напредък в неврохирургията през последните години?
Той е комплексен. Неврохирургията не може без технически нововъведения и без една перфектна предоперативна оценка. Наскоро в болницата беше инсталиран последно поколение магнитен резонанс, който, освен че дава обема на увреждането, неговия размер, структура, дава и функцията на околните тъкани. Показва как този процес (например туморен) влияе върху околната нормална тъкан. Така придобиваме представа откъде е най-добре да се мине, за да стигнем до него. След това т.нар. невронавигация (компютърно достигане до този тумор) позволява да изберем начин, по който той да бъде най-бързо и най-лесно достигнат и възможно най-голям обем от него да бъде отстранен. Защото ако един туморен процес се отстрани само от гледна точна на микроскопа, то със сигурност ще има останали клетки около него. Затова съвременните техники за оцветяване на мозъка, различно от това, което се оцветява туморът, дават непосредствена представа докъде е безопасно да се стигне и колко най-радикално трябва да се оперира този пациент. Това са техники за спектроскопски анализ по време на самата оперативна интервенция за т.нар. луминесциране на тумора. Ултразвуковите аспиратори с тъканна селекция по време на операцията при отстраняване на патологичната тъкан, достигайки до здравата тъкан, сигнализират и апаратът спира да работи. Роботизирането, въвеждането на електроника, която има за цел максимално отстраняване и същевременно максимално пазене на здравата тъкан, са в основата на съвременните достижения на неврохирургията.
Разкажете някой интересен случай от Вашата медицинска практика!
Най-впечатляващият за мене случай е свързан с едно 12-годишно момиченце от Североизточна България, което преди 8-9 години дойде в нашата клиника. То имаше тежко увреждане в движенията на долните крайници и невъзможност да контролира абсолютно нищо от функциите, които са нормални за човешкото тяло. Беше в инвалидна количка, с почти неподвижни крайници. Имаше движение само на палеца на единия крак. Допреди идването му при нас, то е било консултирано на различни места в страната и в чужбина. Родителите му бяха отчаяни. Обясниха ми, че това е единственото им дете.
Оказа се, че момиченцето е с вроден тумор, който започваше от нивото между плешките и стигаше долу до края на гръбначния мозък (т.нар. конус). Извършихме три последователни операции. За първи път тогава направихме т.нар. система за мониториране на гръбначния мозък. Това е много важно, защото, ако след операцията палецът на детето престанеше да се движи, щеше да се отчете като оперативна грешка или неуспех, независимо че става въпрос за изключително тежки операции, които продължават по около девет часа.
След няколко месеца в един съботен следобед по телефона ми се обади бащата на момиченцето. Обясни ми, че иска да дойдат на контролен преглед, защото дъщеря му имала промяна в състоянието. Аз се притесних, тъй като не знаех какво е станало. Оказа се обаче, че детето, макар и в инвалидна количка, движеше двата си крака от колената надолу. Родителите бяха радостни и искаха да споделят тази емоция с нас. След време момичето проходи. За мен това е изключително изживяване – да помогнеш на дете, което е определено като безперспективен случай, да видиш отчаянието на родителите, които търсят последна надежда и се надяват да я намерят. Такива моменти ме мотивират да се захващам с подобни тежки операции. А такъв тип емоционално натоварване, което съм имал с тази пациентка, не съм го преживявал друг път.
Като шеф на клиника как стимулирате младите неврохирурзи да работят у нас?
Моята визия за нещата е да се даде на всеки лекар възможност да разгърне себе си, тоест да прави това, което желае. По този начин той се конкурира с колегите си и има желание да се усъвършенства. Това е стимулът, който кара хората да работят там, където им е позволено да правят това, за което са учили. Без да има ограничение. Да въвеждат всички методологии и да не се чувстват ограничени от някакви административни пречки. За мен това е една инвестиция в бъдещето.
Екатерина Димитрова
Коментари