Доц. Мария Гайдарова: НАРАСТВА БРОЯТ НА ДЕЦАТА С ВРОДЕНИ АНОМАЛИИ НА ОТДЕЛИТЕЛНАТА СИСТЕМА

Доц. Мария Гайдарова
Снимка: Екатерина Димитрова

Доц. Мария Гайдарова е началник на клиниката по нефрология и диализа към СБДАЛБ „Проф. Иван Митев“ – София. Специалист е по педиатрия и детска нефрология. Специализирала е в Гърция и Франция. Член е на Българската педиатрична асоциация, Българското нефрологично дружество и Европейската педиатрична асоциация.

Все повече деца страдат от бъбречни заболявания. На какво се дължи това?

Различни са причините за увеличаване честотата на бъбречните заболявания. Някои от тях са свързани с околната среда и външни фактори – въздух, вода, променени храни. Също така има промяна в генетичния фонд и имунологичната констелация при всяко едно дете. Не без значение са намесите в естественото създаване на децата. Моето лично впечатление е, че след въвеждане на ин витро фертилизацията нарасна броят на децата с вродени аномалии на отделителната система. Така че причината е комплексна. Но действително се наблюдава такъв момент на увеличаване на проблемните деца с бъбречни заболявания.

Какво води до хронично бъбречно заболяване?

В детска възраст хроничното бъбречно заболяване има специфика по отношение на различните възрастови периоди. Докато при деца в кърмаческа и ранна детска възраст водеща причина са вродените аномалии на отделителната система, то при по-големите деца се увеличава честотата на различните видове глумеронефрити. Поради тази причина в нашата клиника, под ръководството на доц. Буева, през периода от 2011 до 2013 година изследвахме над пет хиляди деца от цялата страна в търсене на аномалии на отделителната система.  Установихме доста висок процент на неразпознати аномалии при деца, които клинично изглеждат здрави. И това беше повод да се предложи на Министерството на здравеопазването въвеждане на задължителен ехографски скрининг на отделителната система на шестмесечна възраст на кърмачетата, в комбинация със стандартните изследвания на пълна кръвна картина и обикновена урина, благодарение на който рязко се повиши диагностицирането на проблемни бъбречноболни деца, които нямат абсолютно никаква симптоматика.

Къде се прави такъв скрининг?

Този скрининг се извършва в доболничната помощ. В него участват не само детски нефролози (тъй като у нас активно работят не повече от 15 такива специалисти), но и нефролози, рентгенолози, както и педиатри, които имат сертификат за ехография в детска възраст.

Какви са симптомите?

За съжаление по-често дечицата с хронично бъбречно заболяване нямат сериозни симптоми. Ако нещо не провокира бъбречното заболяване – като инфекция на пикочните пътища, което е най-честото усложнение при аномалии на отделителната система или при гломерулонефрит, поява на хематурия (наличие на чревни кръвни телца в урината), или протеинурия (наличие на белтък в урината), или повишени стойности на артериалното налягане, диагнозата се поставя по-късно от необходимото. И съответно терапевтичните мерки се забавят във времето. Ето защо този скрининг има действително огромна роля, поне за вродените аномалии на отделителната система.

При едно кратко проучване, което направихме, се установи голяма разлика между феталната морфология, която е задължителна (тоест ехографският образ на бъбреците, които се документират от колегите акушер-гинеколози по време на бременността) и това, което ние откриваме на шестмесечна възраст на кърмачетата. От доказани около 13,8% деца с вродени аномалии на отделителната система, приемайки ги за 100%, само при 20% бяха установени аномалии от феталната морфология. Това показва, че за съжаление има един луфт между тези две специалности. Говорим за промени в ехографската характеристика на бъбреците. И понякога при установени преналатно аномалии на отделителната система не веднага и невинаги децата се насочват към специалист – детски нефролог, който да ги поеме непосредствено след раждането, за да може да осигурим своевременно диагностициране и по-добра прогноза по отношение на съответното заболяване.

Кой трябва да ги насочи тези деца?

Първият човек, който би трябвало да ги насочи, е гинекологът, който ги е видял при пренаталната морфология. След това е неонатологът, който е прочел какво е написал акушер-гинекологът при проследяването, защото винаги се снема пълна анамнеза. И, ако те двамата не го направят, всичко остава в ръцете на общопрактикуващия лекар, който също трябва да обърне внимание, че детето е имало проблем.

Ако никой не обърне внимание?

Ако никой не обърне внимание, чакаме профилактичния преглед на шестмесечна възраст, което също е вариант.

Какви са причините за тези вродени аномалии?

Причините за вродените аномалии са доказано генетични. Вече на практика са известни повечето гени, които водят до различни видове аномалии. Най-често срещаната е вродената хидронефроза. Но извън нея има много други видове. Действително прави впечатление зачестяването им, което за момента няма ясно обяснение. Съществуват тези предразполагащи фактори, за които вече споменах. Така че е трудно да се каже. В част от случаите са и наследствени. Ако някой от рода – майката, бащата, братчета, сестричета, баби, дядовци, има вродени аномалии или пък глумеронефрит, вероятността детето да развие подобно заболяване е по-голяма. Затова е много важно да се обърне внимание на фамилната обремененост при всяко дете.

Какви промени настъпват в бъбреците при деца, които са болни от хронично бъбречно заболяване?

На практика при хронично бъбречно заболяване има необратими промени, като причините, довели до тези необратими промени, са различни. За да стане хронично бъбречно заболяване, трябва да е налице един продължителен процес, без значение каква е етиологията, който е довел до трайни промени в бъбречната функция и бъбречната структура, в зависимост от самото основно заболяване. Тоест, не може общо да се каже какви промени настъпват в бъбреците, но като цяло промените в характеристиката на изследванията е една и съща. А именно – лабораторно очакваме анемичен синдром, повишени стойности на калия в кръвта, ниски на калция, високи на фосфора, промени в киселинно-алкалното състояние, свързани с метаболитна ацидоза, увеличени стойности на азотните тела в кръвта (урея, креатинин, пикочна киселина), повишено артериалното налягане.

Какво е лечението?

То е комплексно – според отклоненията, които установяваме. За анемичен синдром се използва рекомбинантен еритропоетин, в комбинация с железен препарат. При наличие на високи стойности на калий в кръвта – се дават медикаменти, които намаляват калия. Ниските стойности на калция се компенсират с прилагане допълнително на калциеви препарати. За високите стойности на фосфора се дават други медикаменти, които свързват и отделят фосфора, непроменен от организма. За промените в калциевата и фосфорната обмяна се изписва витамин D3, защото неговата синтеза в бъбреците страда при наличие на бъбречно заболяване. Във връзка с метаболитната ацидоза се прилага натриев бикарбонат. Децата обикновено изостават и в ръста. Това е нещо, което никак не трябва да се подценява. На практика всички хронично болни деца имат проблеми с ръста по различни причини. В случая при малките пациенти с бъбречна недостатъчност те са комплексни. И тогава освен цялата терапия, която споменах, се прилага и лечение с рекомбинантен растежен хормон. Опитваме се да заместим всички функции на бъбрека. Понякога успешно, понякога – не. И най-доброто лечение вече при достигане до най-напредналия стадий на бъбречно заболяване – терминалната бъбречна недостатъчност, е да се пристъпи към някоя от бъбречно заместващите терапии, като в детска възраст, разбира се, за предпочитане е бъбречната трансплантация. В повечето страни е разпространена т.нар. предварителна бъбречна трансплантация (тоест децата никога не са стигали до диализа, без значение дали се касае за хемодиализа или за перитонеална диализа).

А у нас как е?

У нас бъбречна трансплантация на деца не се провежда. Всички малки пациенти, благодарение на Комисията за лечение на деца в България и чужбина, се трансплантират от жив донор в чужбина, в някоя от държавите на ЕС.

Има ли деца, които не подлежат на трансплантация?

На практика няма дете, което да не може да бъде трансплантирано. Важно е да достигнем до момент, в който да е достатъчно стабилно, за да бъде проведена такава операция. Клинично то трябва да е в състояние, което да позволи транспортиране и трансплантиране.

Каква хранителна диета трябва да спазват децата с хронично бъбречно заболяване?

Ограничава се консумацията на сол. Не са полезни джънк фуд храните – от типа на солети, снакс, чипс, брускети и т.н. Консервите, саламите и кашкавалът са много богати на сол. Кетчупът също е вреден. На такива пациенти препоръчваме обезсолено сирене. При децата, които имат намалено отделяне на количество урина, се намалява съответно приемът на течности през устата. При тези, при които не е намалено, течностите се предлагат според възрастта. Ако децата са с повишени стойности на калий, се избягват храни, богати на калий – домати, картофи, ядки, банани, шоколад. При тези, които имат нисък калций, се предлагат храни, богати на калций. Децата с висок креатинин не спазват ниско белтъчна диета, а им се дава умерено количество белтък. Ако детето е с високо артериално налягане, се внимава с напитките. Трябва да се избягват газираните, енергийните и съдържащите кофеин напитки.

По отношение на течностите – количеството, което трябва да приемат такива болни, се определя въз основа на възрастта им. Тук не говорим само за вода. В кърмаческа възраст към тях се отнасят още адаптираното мляко, сокове, супи, чайове, които родителите дават при колики или други проблеми. За всяко дете трябва да се сметне 24-часовия прием на течности, който е различен за различните възрасти.

Как се проследяват тези пациенти?

В момента, в който се изрази съмнение за хронично бъбречно заболяване, тези пациенти трябва да се насочат задължително към детски нефролог, който да прецени дали ще ги проследява амбулаторно, или детето има необходимост от хоспитализация.

Какви пациенти са децата?

Най-страхотните пациенти. Ние, ако не си обичаме пациентите, няма да сме толкова всеотдайни.

Разкажете някой интересен случай!

По време на ехографски профилактичен преглед на бъбреците на шестмесечно кърмаче видях доста голям камък, с размери около един сантиметър. Веднага приехме детето в болницата. Направихме му съответните изследвания и започнахме лечение. След това го изпратихме вкъщи и препоръчахме проследяване от детски нефролог и детски уролог. Два месеца по-късно детето получава бъбречна криза и родителите му ни се обадиха. Аз се свързах с детски уролог, с когото да направим консултация, и казах, че имам осеммесечен пациент с бъбречна криза и с конкремент. Той ме попита дали не съм объркала възрастта и дали не става въпрос за осемгодишно дете… Естествено, беше направена операция и всичко мина добре. Оказа се, че това е най-малкото детенце, което е оперирано у нас по такъв повод.

Каква профилактика препоръчвате?

Освен профилактичната ехография, която правим на шестмесечните кърмачета, ако няма симптоми, не се извършва профилактика. По-скоро бих препоръчала на общопрактикуващите лекари, които имат по-голям достъп до децата, ако установят висок фебрилитет, без друга симптоматика като хрема, кашлица, повръщане, разстройство, да се помисли и за уроинфекция. Да се пускат по-редовно изследвания на урина, защото се оказва, че голяма част от глумеронефритите (както е например в Япония) се установяват при профилактични изследвания на урина много по-рано, отколкото е самата клинична изява. Идеята ми е да се мисли за бъбречни заболявания, защото те са вторите по честота след заболяванията на дихателната система.

Екатерина Димитрова

Напиши първи коментар

Коментари

Your email address will not be published.


*