Д-р Борислав Тасев е началник на отделение по реконструктивна ортопедична хирургия на горен и долен крайник към Първа клиника към ортопедия и травматология в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. Специалист ортопед-травматолог, с над 15-годишна практика. Има много участия в конгреси и курсове у нас и в чужбина. От 2016 до 2022 г. е бил секретар на Българската ортопедична и травматологична асоциация, а от 2020 г. е председател на АОТравма – България.
Какво представлява политравмата?
Отговорът на този въпрос може би трябва да започне малко по-отдалеч. В продължение на десетилетия – до края на 70-те и началото на 80-те години, в травматологията господства схващането, че пациентите с множество увреди са с висок риск за усложнения. Поради тази причина се смята, че оперативното лечение на скелетните увреди трябва да се отложи до стабилизиране на пациента. С времето обаче се натрупват все повече данни, че закъснялото оперативно лечение също носи своите рискове, а именно – повишен риск от развитие на костни инфекции и недостатъчно добро възстановяване на функцията на увредените крайници. Затова през 80-те години се налага схващането за ранно оперативно лечение, т. нар. early total care. Оказва се, че и то не е панацея – при определен процент от пациентите също е свързано с твърде много, при това животозастрашаващи, усложнения – белодробна тромбоемболия и респираторен дистрес-синдром (увреждане на белия дроб поради масивно отлагане в него на съединителна тъкан). Именно това са пациентите, при които е по-удачно лечението да се извършва етапно. Първоначално – да цели само запазване на живота, а към операциите, целящи възстановяване на функцията на засегнатите органи, да се пристъпва по-късно. Този подход се нарича damage control и е въведен първоначално в коремната хирургия в края на 80-те години, а в началото на 90-те години – и в ортопедичната травматология. Но въпросът е кои пациенти са по-подходящи за ранно дефинитивно лечение и кои – за отложено. След много ревизии на дефиницията за политравма към момента се приема, че, за да има политравма един пациент, той трябва да има травми на поне две области (за целите на тази дефиниция тялото е разделено общо на девет области) с тежест над три точки (от максимум пет), плюс спад на артериалното налягане, нарушено съзнание, метаболитна ацидоза, нарушено кръвосъсирване или възраст над 70 години. В ортопедичната травматология на тежест от три или повече точки отговарят например фрактурите на таза, тежките открити фрактури на крайниците, артериалните увреди, луксацията на глезенна, колянна или тазобедрена става, фрактурите на бедрената кост и т.н. С други думи, най-общо казано, пациентът с политравма има тежки травматични увреди, засягащи поне две области на тялото, плюс нарушение на хомеостазата – в резултат на травмата.
Защо политравмата носи риск за живота на пациента?
Защото политравмата е толкова тежка травма, че тя нарушава хомеостазата, способността на организма да запазва стабилна вътрешната си среда, функционирането си. На първо място всички пациенти с политравма имат голяма кръвозагуба, която непосредствено може да причини смърт. Също така развиват нарушения на кръвосъсирването, които утежняват кръвоизливите. Развива се шок – спадане на артериалното налягане, което води до невъзможност на тъканите да получават достатъчно кислород, в резултат на което загиват клетки. Особено чувствителни на недостига на кислород са бъбреците, сърцето и мозъкът. Липсата на достатъчно кислород, контузията на тъкани, смъртта на клетки водят до развитие на метаболитна ацидоза – повишаване на киселинността – както вътреклетъчно, така и извънклетъчно, което от своя страна също води до умиране на все повече клетки.
Къде е мястото на хирургичното лечение при политравма?
Прост въпрос с доста сложен отговор… Палитрата от увреди е огромна – някои налагат спешно хирургично лечение, други отложено… Тук се следва концепцията, че при пациента с политравма първоначално трябва да се правят колкото се може по-малко и по-кратки операции. Причината е, че това е един вече увреден организъм – всяка операция представлява нов удар (това е концепцията за „втория удар“), който може да наруши постигнатото крехко равновесие и директно да причини смъртта на пациента. Ето защо в ранния период (обичайно до четвъртия ден от травмата) се извършват само животоспасяващи операции – най-вече спиране на кървене, и то по най-бързия и атравматичен възможен начин. Едва впоследствие, когато състоянието на пациента е стабилизирано, се преминава към операциите, целящи възстановяване на функцията на увредените органи. В ортопедичната травматология това означава максимално бързо стабилизиране на фрактурите, особено тези на таза, най-вече посредством външни фиксатори, които се поставят бързо и през малки разрези, на цената на минимална хирургична травма. Едва по-късно се правят операции, които целят анатомично наместване на счупените кости и стабилното им заковаване посредством пирони и плаки.
Какви рискове за живота на пациента с политравма крият такива операции?
Причината за преминаване от концепцията за early total care към концепцията за damage control е именно рискът за живота при твърде агресивно ранно хирургично лечение. Оказва се, че органът, който е най-чувствителен на втория удар, е белият дроб. Първоначално, в резултат на травмата, се развива системен възпалителен отговор – тялото се опитва да се бори с травмата. Ако обаче вторият удар, т.е. оперативното лечение, бъде нанесено в този период, както споменахме, обичайно до четвъртия ден, това може да доведе до твърде голямо, патологично активиране на белите кръвни клетки, в резултат на което в белия дроб се натрупват белтъци, формират се хиалинни мембрани и се отлага съединителна тъкан, която пречи на обмена на кислород и въглероден диоксид между въздуха и кръвта. Тази увреда се нарича респираторен дистрес синдром и в тежките си форми е нелечима.
Политравма може ли да отключи други заболявания?
Разбира се, но в случая се касае не толкова за отключване на заболявания, колкото за последици от тежки травми. След тежки черепно-мозъчни травми понякога се развива посттравматична епилепсия, болните с политравма и респираторен дистрес синдром развиват дихателна недостатъчност, тежките вътрекоремни травми, налагащи операции, често оставят след себе си сраствания, стриктури на червата, тежките вътреставни фрактури водят до развитие на посттравматична артроза… Няма тежка травма, която да оздравява без последици. Всъщност единствената тъкан, която зараства с образуване на същата тъкан, е костната. Но когато са увредени хрущялна, мускулна, нервна тъкан, на мястото на увредата се отлага съединителна тъкан, която няма същите свойства.
Каква част от пациентите с политравма остават инвалиди?
На този въпрос не може да се даде точен отговор. На практика всеки пациент с политравма развива известна степен на инвалидизация. Зависи кои органи са били засегнати и каква е била тежестта на травмата. Но, както вече казах, последици от една толкова тежка травма винаги има.
Каква терапия се прилага по време на възстановителния период?
След като животът на пациента с политравма е спасен и функцията на увредените органи е възстановена, доколкото това е възможно, идва време за рехабилитация. Тя започва още през острия период, провежда се дори при интубираните пациенти в интензивните отделения и е особено важна както за предотвратяване на развитието на някои усложнения, например пневмонии, вследствие на залежаването и декубитални язви, така и за предотвратяване на твърде тежката мускулна атрофия. Освен това често пациентите трябва да останат на насочена лекарствена терапия, съобразена с конкретните увреждания при всеки един от тях.
Кога се налага ампутация на крайник?
Това е едно от най-трудните решения в сферата на ортопедичната травматология. В литературата има много насоки, които ни помагат при взимането му, но те не са еднозначни. Най-общо казано, в съображение влизат няколко фактора. Първият е дали травмата на крайника подлежи на възстановяване чрез реконструктивни операции. Костта зараства, а дори и да има костни дефекти, може да се присажда кост. Същото важи за кожата – при наличие на кожни дефекти има много варианти за кожна пластика. При увреда на двигателен нерв с оформяне на дефект също може да се прави транспозиция – т.е. да се вземе сетивен нерв от друга част на тялото и с него да се „примости“ дефектът на нерва. Може би единствената тъкан, която не подлежи на възстановяване, е мускулната. Затова загубата на повече от две мускулни групи на подбедрицата например е показание за ампутация. Също така има редица системи за оценка на тежестта на откритите фрактури на крайниците. Те позволяват да се изчисли стойност – скор, който до някаква степен дава насоки дали функцията на крайника ще бъде по-добра, ако той се съхрани, или ако се ампутира и се постави протеза. Тези скорове обаче дават само насоки. Има проучвания, които показват, че понякога при стойности на скоровете, които предполагат съхранение на крайника, крайният резултат е лош, дори в някои случаи – стигащ до животозастрашаващи усложнения, както и обратното – скорът може да предполага ампутация, но запазването на крайника води до добър краен резултат. Може би единственият фактор – и това се доказва от голямо проучване, проведено сравнително наскоро, който води до удовлетвореност на пациента, независимо от това дали е извършена ампутация, или крайникът е съхранен, е дали той е участвал във взимането на решението.
Как се подготвя пациентът за ампутация?
С една дума – трудно. Със сигурност, ако се тръгне към ампутация, е необходима консултация с психолог. В нашата болница има психолог и той работи с пациентите, на които предстои или е направена ампутация. Но най-важното е пациентът да бъде информиран, стига това да е възможно, да бъде запознат с възможните усложнения, с възможностите на съвременното протезиране и той да вземе участие във взимането на решение, лекарят да чуе какво мисли и потърпевшият по въпроса.
Колко време след ампутацията можа де са постави протеза?
Съвременният стремеж е подготовката за протезиране да започва максимално рано. В миналото се чакаше да се оформи чуканът – т.е. да атрофира мускулатурата, за да може да се направи добре прилягаща протеза, но вече протезирането започва още след сваляне на конците от операцията. Така започва ранно обучение за ходене с протеза и съответно се постига много по-бързо и пълноценно възстановяване на походката, предотвратява се прекомерно атрофиране на мускулатурата и развитие на трудна за преодоляване ставна скованост. Въобще – предотвратяват се негативните последици от залежаването. Протезирането постигна забележителни успехи, вече и в България се изработват миоелектрични протези за горните крайници, с които човек може да извършва фини движения, да хваща леки предмети… А след ампутация през подбедрицата има толкова добри протези, че, ако видите такъв пациент на улицата, няма да разберете, че е с протеза. Много от тях имат напълно нормална походка, без следа от накуцване.
Има ли пациенти, които не са подходящи за протезиране?
На практика не. За всяка ампутация може да се изработи протеза.
Средно на месец по колко пациенти с политравма постъпват във вашата клиника?
Те обикновено не постъпват директно в нашата клиника, която е ортопедична, а първоначално лежат в реанимация. Това са пациенти с травми на различни органи и в лечението им се включват ортопеди, коремни хирурзи, неврохирурзи, интернисти, реаниматори… Клиниката ни участва в лечението на средно 5-6 пациента с политравма месечно, съответно за всички травматологични клиники на „Пирогов“ – около 15-20 пациента месечно.
Какви са най-честите причини за развитие на политравма?
В може би поне 95% от случаите се касае за пътно-транспортни произшествия и височинни травми – падания от високо, включително в планини, стени за катерене и т.н.
Разкажете за някой интересен случай от Вашата лекарска практика!
Може би един от любимите ми – младо момиче, на което предстоеше абитуриентска вечер след три месеца. Беше пострадала в катастрофа като пасажер в колата, без никаква вина. От наша страна имаше фрактури на предмишницата, на двете бедрени кости и на едната подбедрица. Освен това имаше и сериозна коремна травма. По спешност беше оперирана коремната травма, а ние следвахме много стриктно протокола за лечение на политравма – първоначално поставихме външни фиксатори, целящи единствено стабилизиране на фрактурите, като поставянето на трите външни фиксатора не отне повече от 30-40 минути. Впоследствие, след стабилизиране на състоянието ѝ в реанимация, поставихме пирони на двете бедрени кости и подбедрицата, както и плака на предмишницата. Малко повече от месец след травмата я изписахме от болница, след което тя проведе много добра рехабилитация. Два месеца след травмата вече ходеше, а след още един месец, макар и да не можеше да танцува, отиде на абитуриентската си вечер.
Екатерина Димитрова
Коментари