Доц. д-р Косара Дреновска е завършила Медицински университет – София. Специализира дерматология в Клиниката по кожни и венерически болести към УМБАЛ „Александровска“, гр. София. Образователна ѝ научна степен „Доктор“ ѝ е присъдена след защита на дисертационен труд в областта на автоимунните булозни дерматози. Провежда специализации по клинична дерматология и лабораторна диагностика на тази група заболявания във водещи клиники във Франция и Германия.
Доц. Дреновска е част от екипа на Клиниката по кожни и венерически болести в УМБАЛ „Александровска“, където е ръководител на Катедрата по дерматология и венерология и завежда Направление по автоимунни и булозни заболявания и Направление по имунофлуоресцентна диагностика.
Член е на специализирани комисии към Клиниката по кожни и венерически болести на УМБАЛ „Александровска“, в т.ч. за лечение на псориазис, пемфигус и вродена булозна епидермолиза със скъпоструващи медикаменти и медицински изделия.
Членува в БЛС, Българското дерматологично дружество (БДД), Българо-немското дерматологично дружество, Експертна група по булозни дерматози и секция по булозни дерматози към БДД, Task Force по автоимунни булозни дерматози към Европейската академия по дерматология и венерология, Европейските референтни мрежи за редки болести и др. Двукратно е номинирана от Лекарска лига на България по проекта „Най-добрите лекари“. Носител е на награди и стипендии на Американската академия по дерматология, Френското дерматологично дружество и др.
Доц. Дреновска има богата преподавателска и научна дейност. Обучава студенти, специализанти, общопрактикуващи лекари. Научен ръководител и консултант е на специализанти и докторанти. Автор и съавтор е на над 100 научни публикации у нас и в чужбина, участник е в многобройни национални и международни научни форуми, редактор на български и чужди списания. Ръководи и участва в национални и международни научни проекти. Участва в разработването и публикуването на Националните консенсуси на БДД за псориазис, пемфигус и булозна епидермолиза, както и в редица международни такива.
Научните ѝ интереси са в областта на автоимунитета, автоинфламаторните и булозни дерматози, както и редките болести.
Какво представлява онкологичната имунотерапия?
Онкологичната имунотерапия е част от спектъра на възможните средства за противотуморна терапия, които включват също хирургичното лечение, химиотерапията, лъчетерапията, таргетната терапия и трансплантацията на стволови клетки. Имунотерапията не е еднородна и се извършва с различни средства. Може да бъде терапия с онколитични вируси, с Т-клетъчни терапии, които вече навлизат доста широко и при автоимунните заболявания, с ваксини и с моноклонални антитела. Към последната група спадат check-point инхибиторите – моноклонални антитела за интравенозно приложение, които атакуват ключови „станции“, където се осъществява дейността на имунната система за борбата ѝ както с външни влияния, така и с туморните процеси. Имунотерапията няма непосредствения имуносупресивен ефект на предишните медикаменти, с които сме свикнали. Не разрушава раковите клетки директно, а помага на имунната система да се мобилизира и да се справи с туморния процес.
За всички видове онкологични заболявания ли се прилага такава имунотерапия?
Разширява се спектърът на онкологичните заболявания, за които се употребява имунотерапията. Като цяло индикациите са за меланомните, включително немеланомните, кожни тумори, карциномите на вътрешните органи, както и метастатични процеси.
За метастази в кои органи?
Метастазите могат да бъдат с различен произход и в различни органи – карцином на гърдата, карцином на пикочния мехур, на цервикса, на колона, ходжкинови лимфоми, белодробни или чернодробни карциноми, тоест на всички солидни тумори на вътрешните органи, както също на кожните карциноми и меланома малигниум. Най-често, когато туморите са неоперабилни, имаме индикации за приложение на такъв вид имунотерапия.
У нас от колко години се прилага?
В България тази терапия навлиза в последното десетилетие. А ние като дерматолози – клиницисти, без да сме онколози, се срещаме с някои от страничните ѝ ефекти в последните 5-6 години. Първият случай, който наблюдавахме и сме описали, беше през 2019 година.
Какви са предимствата на онкологичната имунотерапия в сравнение с лъчетерапията и химиотерапията?
Тази иновативна терапия няма директния имуносупресивен ефект на предшестващата химиотерапия или лъчетерапия и е много по-поносима за пациента, особено в дългосрочен план, и според споделено от онколози вероятно е с по-голяма успеваемост.
Може ли да се избегнат химиотерапията и лъчетерапията и на пациента да се прилага само онкологична имунотерапия?
Не е задължително пациентът да мине през всички етапи на онкологичната терапия. Това вече е по преценка на наблюдаващия онколог, зависи какъв е стадият на заболяването, каква е чувствителността на туморните тъкани и др.
Какви са обичайните странични ефекти на онкологичната имунотерапия?
Едни от най-честите странични ефекти са т. нар. „кожни обриви“, което е много неспецифично понятие. Може да има обща умора, каквато се наблюдава и при предишните форми на онкологични терапии. Могат да се появят изменения по типа на възпалителните процеси, които да бъдат и от страна на белодробната система – кашлица, болки в гърдите, дихателни смущения. Понякога като неспецифични странични ефекти се наблюдават абдоминални болки, диария (в резултат на възпаление на дебелото черво), диабет, който е в резултат на възпаление на панкреаса, хипофизит, миокардит, нарушение на бъбречната функция, на щитовидната жлеза, различни неврологични оплаквания – от типа на мускулни болки, изтръпване.
А какви са кожните проблеми, до които може да доведе онкологичната имунотерапия?
Спектърът на кожните промени, свързани с този тип терапия, е доста широк. Варира от по-безобидни състояния – неспецифични кожни обриви, сухота, сърбеж, до появата на по-сериозни заболявания като отключване на псориазис. Кожните промени могат да се проявяват като псориазиформени, лихеноидни кожни реакции, реакции със засягане на скалпа и окосмяването, водещи включително до алопеция, различни видове нокътни промени. Обичайни са и витилиго-подобни изменения, тоест участъци от кожата, които остават депигментирани. Последните се разглеждат по-скоро като белег на ефективността на терапията. Това, естествено, не оказва чак толкова голямо влияние върху качеството на живот, но е клиничен белег, който се регистрира. Към по-тежките реакции се отнасят токсичните медикаментозни реакции – тип Стивънс-Джонсън синдром и токсична епидермална некролиза, които обичайно са свързани с големи области на засягане от кожата, лигавиците и много пъти налагат реанимационни грижи за пациентите. Не на последно място са и автоимунните булозни болести, към които проявявам конкретен интерес. Статистически значимо вече и в литературата е установено, че check-point инхибиторите отключват най-често булозен пемфигоид, но и по-редки заболявания от пемфигоидната група като мукозно-мембранен пемфигоид или лихен планус пемфигоидес.
След кой цикъл от терапията се появяват кожни странични ефекти?
При всеки пациент е индивидуално. Има пациенти, при които странични кожни ефекти се наблюдават в първите цикли на терапията, при други оплакванията са след успешно приключил курс на имунотерапия, който може да бъде провеждан в продължение на една година, година и половина и повече.
Кои участъци на кожата най-често се засягат?
В зависимост от това каква клинична картина се оформя, при групата на пемфигоидите основно са флексорните повърхности на горни и долни крайници, което съответства и на картината на идиопатичния булозен пемфигоид. Тялото – също. Там се развиват и наблюдават витилигинозни макули, оформят се и псориазиформени изменения. Лихеноидните обриви могат да засягат екстензорни повърхности на крайници, китки и глезени, но могат да бъдат и генерализирани.
Какви са симптомите?
Можем да ги разделим на субективни и обективни.
От субективните едно от най-често срещаното оплакване е чувството за сърбеж, което съпътства и сухата кожа, дори само това да е изражението на този страничен ефект, но също дерматитните изменения, псориазиформените и лихеноидните такива. Интензивният сърбеж може и да е един от първите белези на булозния пемфигоид. Когато измененията са по типа на токсичните реакции като Стивънс-Джонсън синдром, токсична епидермална некролиза, където има масивно свличане на големи кожни участъци, може да се включи и болковият синдром. А по отношение на морфологията, която наблюдаваме, тя варира в цялата палитра на кожни промени, които сме изучавали – от макули (петна) до папули (инфилтрирани кожни промени), мехури (були) и ерозии, които обикновено се получават след разрушаване на мехурите, постлезионални хиперпигментации. Депигментациите, които са в контекста на тези витилигинозни изменения. Тоест имаме доста различни варианти на промени.
И най-тежко кога е?
Най-тежкото е, когато имаме масивно свличане на епитела, независимо дали това е върху епидермиса на кожата или епитела на устната кухина и въобще на лигавиците – специално при токсичната епидермална некролиза. Такива пациенти вече могат да се нуждаят от реанимационни грижи. Същото се касае за тежки варианти на пемфигус, на ИгА линеарна булозна дерматоза, макар че в литературата са описани единични случаи.
Каква е продължителността на такива кожни странични ефекти?
Персистирането на промените е индивидуално и отчасти зависи от това дали се налага да се продължи имунотерапията, или тя е прекратена. В доста от случаите се практикува – разбира се, когато това не е животозастрашаващо за пациента, да се преустанови имунотерапията до изясняване на диагнозата на тези странични кожни ефекти. Имаме случаи, при които се постига подобрение след прилагане на съответното лечение и при включването на друг препарат пациентът продължава да поддържа постигнатата ремисия. Но има и случаи, при които следва нов рецидив. Естествено, залогът тук е преживяемостта на пациента по отношение на онкологичното заболяване. Тогава се прави опит да се продължи тази жизненоважна терапия, като се коригират страничните ѝ ефекти. Понякога според лекуващия онколог се налага преустановяване на имунотерапията.
Колко време след приключване на онкологичната имунотерапия отшумяват тези проблеми?
Когато говорим за лекарствено индуцирани кожни проблеми, се приема, че медикаментът е пусковият момент и, когато преустановим неговата употреба, би следвало да настъпи подобрение с или без някакво допълнително лечение. Но в някои случаи имаме отключване на процес, който не затихва, след като се спре имунотерапията. Това е описано при почти всички кожни заболявания – псориазис, лихен, пемфигус.
Ако човек страда от кожни алергии, може ли да се подлага на онкологична имунотерапия?
Трябва да отбележим, че тези медикаменти не са класически алергени, а моноклонални антитела с чужд произход. Те често са хуманизирани, но се явяват чужд биологичен продукт за организма на пациента и при употребата им е възможно да възникнат някакви реакции. Зависи много от това и какви паралелни медикаменти се използват за подготовка на пациента за прилагане на имунотерапия. Би трябвало да се направи консултация при нужда.
При по-сериозни кожни странични ефекти преустановява ли се онкологичната имунотерапия?
Има инструкции за това при възникване на какви кожни промени може да се продължи имунотерапията – например при оплаквания от сърбеж, дерматитни изменения и др. Преценката за продължаването ѝ се определя и от състоянието на пациента, какъв е туморът и каква е прогресията му. Когато обаче възникнат по-сериозни странични ефекти – булозни заболявания и особено Стивънс-Джонсън синдром или токсична епидермална некролиза, които сами по себе си са животозастрашаващи за пациента, това е индикация да се преустанови имунотерапията.
Екатерина Димитрова
Коментари