Д-р Димитър Димитров е завършил със „Златен Хипократ“ медицина в Медицински университет – София. През 2013 г. придобива специалност по гастроентерология. Професионалното му развитие включва специализирани обучения в едни от водещите европейски центрове – Barcelona Clinic Liver Center (Испания) и Hôpital Paul-Brousse (Франция), с фокус върху съвременната гастроентерология и хепатология. Владее широк спектър от диагностични и терапевтични ендоскопски и ехографски процедури и работи с модерни, минимално инвазивни методи за диагностика и лечение. В практиката си съчетава висок професионализъм, индивидуален подход и внимание към всеки пациент, като се стреми към прецизна диагностика, ефективно лечение и дългосрочна грижа за здравето. Основен приоритет в работата му са прецизната диагностика, прилагането на доказателствената медицина и индивидуалният подход към всеки пациент. В момента е част от екипа на отделението по гастроентерология към МБАЛ „Света София“ – гр. София. Посветен е на съвременната диагностика, лечение и профилактика на заболяванията на храносмилателната система.
Какво представлява метаболитният стеатозен хепатит (MASH) и защо през последните години се говори все повече за него?
Метаболитният стеатозен хепатит или MASH, е заболяване, при което в черния дроб не само се натрупват мазнини, но се развива и възпаление, което постепенно уврежда чернодробните клетки. Ако този процес продължи дълго време, може да доведе до образуване на съединителна тъкан (фиброза), цироза и дори рак на черния дроб.
През последните пет-шест години MASH се превърна в една от темите, които обсъждаме най-често както на научни форуми, така и в лекарските кабинети. Причината е проста – честотата на заболяването нараства успоредно с епидемията от затлъстяване и диабет тип 2. При хората с диабет тип 2 честотата на метаболитно асоциирана стеатозна чернодробна болест (MASLD) достига около 70%, а при значителна част от тях вече е налице и възпаление и прогресиращо увреждане на черния дроб – състоянието, което наричаме MASH. Допреди няколко години това заболяване беше известно като неалкохолен стеатохепатит (NASH). Днес използваме термина MASH, защото той по-точно отразява истинската причина – нарушенията в обмяната на веществата, а не употребата или липсата на консумация на алкохол.
Често ли диагностицирате това заболяване в България?
Да. Във всекидневната практика почти няма седмица, в която да не установим пациенти с омазнен черен дроб, а немалка част от тях вече са развили възпаление или фиброза.
В България честотата на заболяването следва световните тенденции. С увеличаването на затлъстяването и диабета броят на пациентите непрекъснато нараства.
Как се развива метаболитният стеатозен хепатит и кои хора са най-застрашени?
Всичко започва с натрупването на мазнини в черния дроб – състояние, известно като MASLD. При част от хората това омазняване остава относително безобидно, но при други води до възпаление. Именно тогава говорим за MASH.
Рискът е най-висок при хора със затлъстяване, особено с натрупване на мазнини около талията, диабет тип 2, високо артериално налягане, повишени триглицериди и нисък HDL-холестерол. Колкото повече от тези рискови фактори са налице, толкова по-голяма е вероятността заболяването да прогресира. Важна роля играят и наследствените фактори. Затова двама души с еднакво тегло могат да имат напълно различно развитие на заболяването.
Каква е връзката между затлъстяването, диабет тип 2, метаболитния синдром и метаболитния стеатозен хепатит?
Всички тези състояния имат общ механизъм – инсулинова резистентност. При нея организмът не използва ефективно инсулина и започва да складира повече мазнини в черния дроб. Той постепенно се „претоварва“. Мастните клетки отделят вещества, които поддържат хронично възпаление, а това уврежда чернодробните клетки. Затова MASH не е само чернодробно заболяване, а част от цялостно нарушение на обмяната на веществата. Всъщност черният дроб често е един от първите органи, които показват последствията от метаболитния синдром.
Може ли човек с нормално тегло също да развие метаболитен стеатозен хепатит?
Да. Макар че рискът е значително по-висок при хората с наднормено тегло, около една десета от пациентите с MASLD са с нормален индекс на телесната маса. При тях причината обикновено е комбинация от наследствена предразположеност, натрупване на висцерални мазнини около вътрешните органи, инсулинова резистентност и небалансирано хранене. Затова нормалното тегло не означава автоматично здрав черен дроб. Важно е да се оценяват всички метаболитни рискови фактори.
Какви са симптомите?
Често, особено в ранните стадии, отсъстват каквито и да е симптоми и това вероятно е най-коварната особеност на заболяването. Повечето пациенти научават за него случайно – при профилактични изследвания, ехография или изследване на чернодробните ензими. Нерядко диагнозата се поставя едва когато вече има напреднала фиброза. Във всекидневната си практика често виждам пациенти, които идват при мен, убедени, че черният им дроб е напълно здрав, защото нямат абсолютно никакви оплаквания. Истината е, че MASH може да прогресира години наред без нито един характерен симптом. Някои пациенти съобщават за лесна умора, намалена работоспособност, чувство за тежест или дискомфорт под дясното подребрие, но тези оплаквания са неспецифични и могат да се дължат на много други причини. Когато вече се появят симптоми като пожълтяване на кожата, подуване на корема или отоци по краката, това често означава, че заболяването е достигнало напреднал стадий.
Колко време MASH може да прогресира незабелязано?
Черният дроб има огромен функционален резерв и може години наред да компенсира настъпващите увреждания. Затова заболяването често прогресира тихо, без никакви симптоми, докато, образно казано, „чашата не прелее“ и не настъпи значителна фиброза, цироза или не се появят първите признаци на чернодробна недостатъчност. Именно това прави MASH толкова коварно заболяване.
Затова профилактиката е важна, особено при хора с диабет, затлъстяване или други метаболитни нарушения.
Какви изследвания са необходими, за да се постави диагнозата метаболитен стеатозен хепатит?
Диагнозата започва с подробен разговор, физикален преглед и лабораторни изследвания. Обикновено се изследват чернодробните ензими, кръвната захар, липидният профил и се изключват други причини за чернодробно заболяване като вирусни хепатити или автоимунни заболявания. Следва ехография на черния дроб. За оценка на фиброзата все по-често използваме еластография (FibroScan), която безболезнено измерва твърдостта на черния дроб. В определени случаи се прилагат специализирани кръвни тестове и образни методи, а чернодробната биопсия остава „златен стандарт“, когато е необходимо окончателно потвърждение или има диагностична неяснота.
Каква част от тези изследвания поема НЗОК?
Голяма част от основните изследвания могат да бъдат назначени по линия на Националната здравноосигурителна каса. Това включва лабораторни показатели, ехография на коремни органи и консултация със специалист при наличие на показания. По-специализираните методи – като транзиентната еластография (FibroScan), все още не са широко достъпни чрез НЗОК и в много случаи се извършват срещу заплащане или в рамките на специализирани центрове. Това е известен проблем, защото именно еластографията позволява безболезнено и надеждно да се оцени степента на фиброза, без да се прибягва до чернодробна биопсия.
Добрата новина е, че през последните години диагностичните възможности значително се разшириха и все повече лечебни заведения разполагат с необходимата апаратура.
Какви усложнения могат да настъпят, ако метаболитният стеатозен хепатит не се лекува?
Нелекуваният MASH може постепенно да доведе до натрупване на съединителна тъкан в черния дроб – процес, наречен фиброза. Ако увреждането продължи, фиброзата може да прерасне в цироза – необратимо изменение на структурата и функцията на черния дроб. При цироза рискът от развитие на чернодробна недостатъчност, портална хипертония, кръвоизливи от варици на хранопровода, асцит и рак на черния дроб значително нараства.
Какво е лечението и у нас прилагат ли се всички съвременни методи на лечение?
Основата на лечението остава промяната в начина на живот – редукция на телесното тегло, здравословно хранене и редовна физическа активност. При много пациенти именно това е най-ефективната терапия. Успоредно с това е необходимо да се контролират всички придружаващи заболявания – диабет, високо артериално налягане, нарушения в липидния профил и затлъстяване.
През последните години сме свидетели на истински пробив в лечението на MASH. В продължение на десетилетия единственото, което можехме да препоръчаме, беше промяна в начина на живот. Днес вече разполагаме с първи одобрени медикаменти за определени групи пациенти, а десетки нови терапии се изследват в международни клинични проучвания. Като изследовател в няколко международни клинични проучвания в тази област имам възможност да проследявам развитието на тези терапии още преди широкото им навлизане в клиничната практика. Резултатите са действително обнадеждаващи и за първи път можем реално да говорим за медикаменти, които не само намаляват омазняването, но могат да повлияят възпалението и прогресията на заболяването.
Кои промени в начина на живот дават най-добри резултати?
Най-голям ефект има постепенното намаляване на телесното тегло. Не става дума за строги диети за няколко седмици, а за трайна промяна в хранителните навици. Най-добре проучен е средиземноморският тип хранене – повече зеленчуци, плодове, бобови растения, пълнозърнести храни, риба, ядки и зехтин, при ограничаване на преработените храни и сладките напитки.
Редовната физическа активност също има огромно значение. Около 150–300 минути умерено натоварване седмично могат да подобрят инсулиновата чувствителност и да намалят количеството мазнини в черния дроб, дори преди да е настъпила значителна загуба на тегло.
Най-добрите резултати се постигат, когато храненето и движението вървят ръка за ръка.
Кои храни са най-опасни за черния дроб?
Това е един от въпросите, които пациентите ми задават най-често. Няма една конкретна „вредна“ храна, а по-скоро вреден хранителен модел. Особено неблагоприятни са подсладените безалкохолни напитки, продуктите с високо съдържание на фруктозен сироп, сладкарските изделия, бързите храни, ултрапреработените продукти, колбасите и храните, богати на наситени мазнини и трансмазнини. Проблемът не е единичното парче торта или пица, а всекидневната им консумация. Именно постоянният излишък от калории и захари води до натрупване на мазнини в черния дроб.
Колко килограма трябва да отслабне пациентът, за да има реален ефект върху черния дроб и може ли черният дроб напълно да се възстанови?
Обикновено говорим не за конкретен брой килограми, а за процент от телесното тегло. Загубата на около 5% от теглото вече намалява количеството мазнини в черния дроб. При около 7–10% често се наблюдава подобрение на възпалението, а при над 10% вероятността за обратно развитие на MASH и дори на част от фиброзата значително нараства.
Черният дроб има забележителна способност да се възстановява. Ако заболяването бъде открито навреме и причините за увреждането бъдат отстранени, омазняването и възпалението могат напълно да изчезнат. Дори част от фиброзата е способна да регресира. Когато обаче вече е настъпила напреднала цироза, възможностите за пълно възстановяване са ограничени. Именно затова ранната диагностика е толкова важна.
Напоследък все повече се говори за нови медикаменти срещу затлъстяване и диабет. Имат ли те място и при лечението на метаболитния стеатозен хепатит?
Част от съвременните медикаменти за лечение на диабет и затлъстяване, особено агонистите на GLP-1 рецептора и двойните агонисти GIP/GLP-1, показват много обещаващи резултати и при пациенти с MASH. Тези лекарства подпомагат значителната редукция на теглото, подобряват инсулиновата чувствителност и намаляват натрупването на мазнини в черния дроб. Редица клинични проучвания показват, че при част от пациентите може да настъпи обратно развитие на възпалението и дори подобрение на фиброзата. Това не означава, че те са подходящи за всеки пациент. Решението за започване на подобна терапия зависи от стадия на заболяването, придружаващите заболявания и индивидуалния риск и трябва да бъде взето след консултация със специалист.
Кои пациенти с MASLD са най-застрашени да преминат към MASH и по какви признаци разбирате това в клиничната практика?
Най-висок риск имат пациентите с диабет тип 2, изразено затлъстяване, метаболитен синдром и наличие на няколко сърдечносъдови рискови фактора едновременно.
В практиката обръщаме внимание не само на повишените чернодробни ензими, защото те могат да бъдат напълно нормални дори при напреднало заболяване. Много по-важно е да оценим цялостния риск – възрастта на пациента, придружаващите заболявания, резултатите от неинвазивните скорове за фиброза, еластографията и образните изследвания.
Именно наличието на фиброза е най-силният предиктор за бъдещи усложнения и определя колко активно трябва да бъдат проследявани пациентите.
Защо едни хора с MASLD никога не развиват MASH, а при други заболяването прогресира бързо?
Това е един от най-интересните въпроси, на който науката все още търси пълния отговор. Не всеки човек с омазнен черен дроб ще развие възпаление и фиброза. При някои пациенти заболяването остава стабилно десетилетия наред, докато при други прогресира значително по-бързо. Причината е, че MASH не зависи само от количеството натрупани мазнини в черния дроб. Важна роля играят наследствените особености, инсулиновата резистентност, хроничното нискостепенно възпаление, чревният микробиом, начинът на хранене, физическата активност и дори качеството на съня. Днес знаем, че определени генетични варианти, като тези в гените PNPLA3 и TM6SF2, могат значително да увеличат риска от прогресиране на заболяването. На практика можем да си представим MASH като пъзел, в който се подреждат множество фактори. Колкото повече рискови елементи съвпаднат при един човек, толкова по-голяма е вероятността заболяването да напредне.
Появяват се данни, че имуноглобулин А (IgA) може да е маркер за по-висок риск, а свързаните със стареенето Т-клетки участват в прогресията на MASH. Смятате ли, че подобни открития скоро ще променят начина, по който се проследяват пациентите?
Научните изследвания в тази област се развиват изключително динамично. Днес вече не разглеждаме MASH просто като заболяване, причинено от натрупване на мазнини, а като сложно взаимодействие между метаболизма, имунната система и възпалителните процеси.
Действително се натрупват данни, че повишените нива на IgA могат да бъдат свързани с по-напреднала фиброза, а определени популации от така наречените „стареещи“ Т-лимфоцити вероятно участват в поддържането на хроничното възпаление. Това са обещаващи научни резултати, но засега те все още не са част от рутинната клинична практика.
Вярвам, че през следващите години ще преминем към много по-прецизна медицина. Вместо всички пациенти да се проследяват по един и същи начин, ще можем чрез комбинация от кръвни биомаркери, генетични изследвания и съвременни образни методи да определяме много по-точно кой е изложен на най-висок риск и се нуждае от по-активно лечение.
До каква степен метаболитният стеатозен хепатит увеличава риска от цироза и рак на черния дроб?
Основният фактор, който определя риска, е развитието на фиброза. Колкото по-напреднала е тя, толкова по-голяма е вероятността пациентът да достигне до цироза и нейните усложнения. При част от пациентите MASH прогресира до цироза в рамките на години, а след развитието на цироза рискът от хепатоцелуларен карцином значително нараства. Особеност при MASH е, че, макар и по-рядко, рак на черния дроб може да се развие дори при пациенти, които все още не са достигнали до цироза, което е по-необичайно в сравнение с други хронични чернодробни заболявания.
Добрата новина е, че, ако заболяването бъде открито навреме и рисковите фактори бъдат овладени, вероятността от достигане до тези усложнения може съществено да бъде намалена.
Може ли пациент да стигне до цироза, без изобщо да е имал оплаквания?
Да и това се случва много по-често, отколкото хората предполагат.
Черният дроб е изключително издръжлив орган. Той разполага с голям функционален резерв и дълго време компенсира настъпващите увреждания. Пациентът може да се чувства напълно здрав години наред, докато в черния дроб постепенно се натрупват белези.
Нерядко цирозата се открива случайно – при профилактичен ехографски преглед, лабораторни изследвания или по повод съвсем друг здравословен проблем. Затова препоръчваме хората с диабет, затлъстяване или установен омазнен черен дроб да не чакат появата на симптоми, а да бъдат проследявани активно.
Каква е най-честата грешка, която правят пациентите с метаболитен стеатозен хепатит?
Най-честата грешка е да смятат, че щом нямат оплаквания, значи няма сериозен проблем. Друга широко разпространена заблуда е, че „омазненият черен дроб“ е безобидна находка, която не изисква внимание. Именно това често води до отлагане на прегледите и лечението. Срещам и пациенти, които разчитат единствено на хранителни добавки или „детокс“ режими, без да променят начина си на хранене, физическата активност или телесното тегло. За съжаление към момента няма хранителна добавка, която да замени доказаните ползи от трайната промяна в начина на живот.
Какъв е най-младият пациент с такова заболяване, когото сте лекували?
За съжаление MASH вече не е заболяване само на хората в средна или напреднала възраст. Все по-често виждаме MASH при хора в 20-те и 30-те им години, а заболяването вече не е рядкост и в юношеска възраст, особено когато има тежко затлъстяване и диабет.
В моята практика съм лекувал пациенти с MASH още във второто десетилетие от живота. Това е тревожна тенденция, защото колкото по-рано започне заболяването, толкова повече години има то, за да прогресира и да доведе до сериозни усложнения.
Каква е продължителността на живота на човек с MASH?
Няма универсален отговор, защото прогнозата зависи най-вече от стадия на заболяването и от това дали пациентът успява да контролира рисковите фактори.
Пациент, при когото заболяването е открито рано, който отслабне, контролира диабета и артериалното си налягане и се проследява редовно, може да има продължителност на живота, близка до тази на хората без MASH. Обратно, при пациенти с напреднала фиброза или цироза рискът от усложнения и преждевременна смърт значително се увеличава. Най-важното послание е, че MASH не е присъда. Колкото по-рано бъде диагностицирано заболяването и започне лечение, толкова по-добра е прогнозата.
Вярно ли е, че пациентите с това заболяване по-често умират от сърдечносъдови заболявания, отколкото от самото чернодробно увреждане?
Да, това е един от най-важните факти, който често изненадва пациентите.
При хората с MASLD и MASH най-честата причина за смърт не е цирозата, а сърдечносъдовите заболявания – инфарктът на миокарда, мозъчният инсулт и другите усложнения на атеросклерозата. Всички тези заболявания имат общ произход – инсулиновата резистентност, хроничното възпаление и нарушеният мастен обмен. Затова, когато лекуваме пациент с MASH, ние всъщност се стремим да намалим риска не само за черния дроб, но и за сърцето, мозъка и кръвоносните съдове. Това е още едно доказателство, че MASH е заболяване на целия организъм, а не само на черния дроб.
Какво бихте посъветвали хората, които имат наднормено тегло, диабет или омазнен черен дроб, но нямат никакви симптоми?
Ако трябва да обобщя всичко казано с едно послание, то е следното – не чакайте симптомите.
При MASH липсата на оплаквания не означава липса на заболяване. Ако сте с наднормено тегло, диабет тип 2, високо артериално налягане или вече знаете, че имате омазнен черен дроб, направете консултация със специалист. Днес разполагаме с лесни и неинвазивни методи, чрез които можем да оценим риска от напреднала фиброза, още преди да са настъпили необратими увреждания.
Добрата новина е, че MASH е едно от малкото хронични чернодробни заболявания, при които навременната намеса може действително да промени естествения ход на болестта. Всеки свален килограм, всеки ден с повече движение и всяка добре контролирана стойност на кръвната захар са инвестиция не само в здравето на черния дроб, но и в здравето на сърцето, кръвоносните съдове и целия организъм.
Именно затова бих насърчил хората да гледат на омазнения черен дроб не като на случайна находка в ехографското заключение, а като на сигнал, че е настъпил моментът да се погрижат за здравето си. Колкото по-рано поставим диагнозата и започнем лечение, толкова по-голям е шансът черният дроб да се възстанови и пациентът да избегне най-тежките усложнения.
Екатерина Димитрова
Коментари